B65.8 - Другие шистосомозы

Код B65.8 по МКБ-10 - это «Другие шистосомозы». Диагноз объединяет паразитарные инфекции, которые вызываются плоскими червями рода Schistosoma, но не относятся к более распространённым формам. Шистосомы - это трематоды, кровяные сосальщики. Они живут в кровеносных сосудах человека и откладывают яйца, которые через стенку сосудов попадают в мочу или кал. Заболевание относится к главе A00-B99 «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», то есть к инфекциям, вызываемым бактериями, вирусами, грибками и паразитами. В данном случае возбудитель - паразитический червь.

Шистосомоз - вторая по значимости паразитарная болезнь в мире после малярии. По оценкам ВОЗ, от неё страдают более 200 миллионов человек, а под угрозой заражения находятся около 800 миллионов. Но для России это импортированная инфекция. Случаи заболевания регистрируют у туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, у мигрантов из стран Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, у моряков и работников международных организаций.

В медицинской документации код B65.8 используют для оформления больничных листов, направлений на обследования, выписных эпикризов. Если человек обратился к терапевту с жалобами, которые появились после возвращения из тропиков, и лабораторные методы подтвердили шистосомоз - в карте появится этот код. Его ставят как основной диагноз, если инфекция - главная причина обращения. Если же паразиты обнаружены случайно, например при диспансеризации, код указывают как сопутствующий.

Блок B65 включает несколько уточняющих рубрик. B65.0 - Шистосомоз, вызываемый Schistosoma haematobium - мочеполовая форма, при которой паразиты поражают венозные сплетения мочевого пузыря. B65.1 - Шистосомоз, вызываемый Schistosoma mansoni - кишечная форма с поражением сосудов кишечника и печени. B65.2 - Шистосомоз, вызываемый Schistosoma japonicum - азиатская форма, которая протекает тяжелее других. B65.3 - Церкариевый дерматит - кожная реакция на личинки шистосом, которые не приживаются в человеке. А B65.9 - Шистосомоз неуточненный ставят, когда вид возбудителя не определён. Код B65.8 занимает промежуточное положение: вид паразита известен, но он не относится к трём основным.

Какие именно виды шистосом попадают в рубрику B65.8? Это Schistosoma intercalatum (распространён в Центральной и Западной Африке, поражает кишечник), Schistosoma mekongi (встречается в бассейне реки Меконг в Камбодже и Лаосе), Schistosoma malayensis (Малайзия), а также гибридные формы, которые возникают при скрещивании разных видов. Клинически эти формы могут напоминать кишечный шистосомоз, но имеют свои особенности течения.

Кто в группе риска по шистосомозам

Группа риска - понятие не абстрактное. Это конкретные люди с конкретными обстоятельствами. Разберём их по порядку.

Путешественники. Самый очевидный и самый частый вариант в российской практике. Человек поехал в отпуск в Таиланд, Вьетнам, на Бали, в Кению, Танзанию, Бразилию, Египет. Искупался в пресном водоёме - озере, реке, пруду. Даже если вода выглядела чистой, она могла содержать личинки шистосом. Церкарии проникают через кожу за 30-60 секунд контакта с водой. Человек ничего не чувствует в момент заражения. Первые симптомы могут появиться через 2-6 недель, а могут и через несколько месяцев.

Важный момент: хлорированная вода в бассейнах отелей безопасна. Морская вода тоже безопасна - шистосомы живут только в пресной воде. Но вот купание в Ниле, озере Виктория, реке Меконг, в любом пресном водоёме в эндемичном регионе - это риск. Даже простое умывание лица водой из-под крана в сельской местности Африки может быть опасным.

Мигранты и беженцы. Люди, которые родились и выросли в эндемичных регионах, могли заразиться в детстве и жить с инфекцией десятилетиями. У них болезнь часто протекает в хронической форме, с нечёткими симптомами. Они могут жаловаться на слабость, утомляемость, периодические боли в животе, но не связывают это с паразитами. Диагноз ставят случайно - при обследовании по другому поводу, при сдаче анализов для получения медицинской справки, при диспансеризации.

Специалисты, работающие в эндемичных регионах. Геологи, биологи, экологи, волонтёры гуманитарных миссий, сотрудники международных организаций, дипломаты, военные. Они находятся в зоне риска не одну-две недели отпуска, а месяцы или годы. Риск заражения у них выше, чем у туристов, из-за длительного контакта с местной средой.

Дети. В эндемичных регионах дети заражаются чаще и тяжелее взрослых. Они играют в воде, купаются, ловят рыбу. У детей шистосомоз может вызывать задержку роста, анемию, нарушения когнитивного развития. В контексте российской медицины это актуально для детей, приехавших из эндемичных стран, или для детей-путешественников.

Отдельная история - люди, которые путешествовали много лет назад. Шистосомоз может протекать десятилетиями без симптомов. Человек съездил в Африку в 25 лет, искупался в озере, забыл об этом. В 50 лет у него находят фиброз печени или изменения в мочевом пузыре. Врачи ищут причину, перебирают варианты, и только при детальном опросе выясняется - был контакт с водой в эндемичном регионе 25 лет назад. Поэтому любой человек с необъяснимыми изменениями печени, мочевого пузыря, мочеточников, особенно если в анамнезе есть поездки в тропики - потенциально в группе риска.

Есть ещё одна группа - рыбаки и фермеры в эндемичных регионах. Но это уже не про российских пациентов. Хотя если человек работал по контракту в Африке или Азии несколько лет - он тоже в зоне риска, даже если вернулся давно.

Диагностика шистосомоза - путь пациента от первого приёма до заключения

Диагностика шистосомоза - процесс небыстрый. От первого визита к врачу до подтверждения диагноза может пройти от нескольких дней до нескольких недель. Всё зависит от того, насколько быстро заподозрят паразитарную инфекцию.

Всё начинается с приёма у терапевта. Пациент приходит с жалобами, которые могут быть любыми: сыпь и зуд кожи, повышение температуры, кашель, боль в животе, диарея, кровь в моче, слабость. Терапевт собирает анамнез, осматривает пациента. Ключевой момент - вопросы о поездках. Если пациент недавно вернулся из тропической страны, врач должен заподозрить паразитарную инфекцию. Если пациент не говорит о поездке сам - врач должен спросить. Это стандартный протокол для необъяснимых лихорадок и кожных сыпей.

Если подозрение на шистосомоз возникло, терапевт назначает комплекс обследований.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови. Смотрят на уровень эозинофилов. При паразитарных инвазиях эозинофилы повышаются. Норма - 0,5-5% от общего числа лейкоцитов. При шистосомозе может быть 10-20% и выше. Но эозинофилия бывает и при аллергии, и при других паразитозах, поэтому это неспецифичный признак. Кровь сдают утром натощак, результат готов через 1-2 дня.

Общий анализ мочи. Ищут кровь (гематурию) и яйца шистосом. Особенно информативен при мочеполовых формах. Мочу собирают в середине дня, не утром - яйца паразита выделяются активнее в дневные часы. Результат готов через 1-2 дня.

Анализ кала на яйца гельминтов. Назначают при подозрении на кишечные формы. Яйца шистосом в кале можно обнаружить не всегда - их выделение неравномерно. Поэтому анализ сдают минимум 3 раза с интервалом в 1-2 дня. Результат каждого анализа готов через 1-2 дня.

Серологические исследования. Анализ крови на антитела к шистосомам (IgG, IgM) - более чувствительный метод. Кровь берут из вены, специальной подготовки не требуется. Результат готов через 3-7 дней. Положительный IgM говорит об острой или недавней инфекции. Положительный IgG может быть и при перенесённой в прошлом инфекции. Для уточнения используют ПЦР-диагностику - определение ДНК паразита в крови или в биоптате тканей.

Биохимический анализ крови. Назначают для оценки функции печени и почек. Смотрят уровень АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины. При поражении печени шистосомами эти показатели могут меняться. Кровь сдают утром натощак.

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости. Показывает изменения в печени (фиброз, увеличение), селезёнке (увеличение), желчном пузыре. При хроническом шистосомозе в печени может развиваться фиброз по типу «стебелька трубки» - характерный признак. УЗИ делают натощак, результат готов сразу после исследования.

УЗИ мочевого пузыря и почек. Показывает утолщение стенки мочевого пузыря, полиповидные образования, расширение мочеточников, гидронефроз. Эти изменения характерны для мочеполового шистосомоза.

Компьютерная томография. Назначают при подозрении на осложнения - абсцессы, фиброз, поражение центральной нервной системы. КТ брюшной полости делают с контрастом или без, в зависимости от задач. Подготовка включает отказ от еды за 4-6 часов до процедуры.

Цистоскопия. Осмотр мочевого пузыря эндоскопом. Может показать характерные изменения слизистой - «песчаные пятна», гранулёмы, яйца паразита в стенке пузыря. Назначает уролог при подозрении на мочеполовую форму.

Колоноскопия с биопсией. При кишечных формах может показать изменения слизистой толстой кишки. В биоптате можно обнаружить яйца шистосом. Назначает гастроэнтеролог.

Путь пациента: от терапевта к узким специалистам

Схема маршрутизации выглядит так. Первичный приём у терапевта - сбор анамнеза, осмотр, направление на анализы. Пациент сдаёт кровь, мочу, кал. Через несколько дней приходит на повторный приём с результатами. Если анализы подтверждают шистосомоз, терапевт направляет к инфекционисту. Инфекционист - основной специалист по паразитарным болезням. Он назначает дополнительные обследования, определяет форму болезни, решает вопрос о необходимости госпитализации.

В зависимости от формы шистосомоза могут потребоваться консультации других специалистов. При мочеполовой форме - уролог. При кишечной форме - гастроэнтеролог. При поражении печени - гепатолог. При неврологических симптомах - невролог. При кожных проявлениях - дерматолог. Но основную роль играет инфекционист.

После подтверждения диагноза пациент находится под наблюдением инфекциониста. Периодически сдаёт контрольные анализы - общий анализ крови, анализ мочи, кала, серологию. Частота контроля определяется индивидуально.

Что важно знать при подозрении на шистосомоз - инструкция для пациента

Если вы вернулись из поездки в тропическую страну и заметили необычные симптомы - вот что нужно делать. Пошаговая инструкция, без лишних слов.

Шаг первый. Запишитесь на приём к терапевту. Можно в поликлинику по месту жительства, можно в частную клинику. На приёме подробно расскажите о симптомах и обязательно о поездке: куда ездили, когда, сколько времени провели, купались ли в пресной воде, были ли контакты с водой (рыбалка, стирка, переход рек вброд). Не стесняйтесь рассказывать подробно - для врача важна любая деталь.

Шаг второй. Сдайте назначенные анализы. Соблюдайте правила подготовки. Кровь - утром натощак. Мочу - в середине дня, а не утром. Кал - несколько образцов в разные дни. Если что-то непонятно - уточните в лаборатории или у врача.

Шаг третий. Придите на повторный приём с результатами. Если диагноз подтвердился - получите направление к инфекционисту. Если анализы отрицательные, но симптомы сохраняются - настаивайте на дополнительном обследовании. Шистосомоз не всегда легко обнаружить с первого раза.

Шаг четвёртый. Если вы путешествовали с семьёй или компанией - сообщите попутчикам о диагнозе. Они тоже могли заразиться, даже если чувствуют себя хорошо. Им тоже стоит сдать анализы. Инкубационный период шистосомоза - от 2 недель до 3 месяцев, симптомы могут появиться не сразу.

Шаг пятый. Наблюдайтесь у инфекциониста столько, сколько он рекомендует. Даже после исчезновения симптомов нужно сдавать контрольные анализы, чтобы убедиться, что паразиты исчезли. Хронический шистосомоз может протекать без симптомов, но вызывать необратимые изменения внутренних органов.

Какие вопросы задать врачу

На приёме у терапевта или инфекциониста стоит уточнить несколько моментов. Какие именно анализы подтвердили диагноз? Какой вид шистосом обнаружен? Какие органы затронуты? Нужно ли дополнительное обследование - УЗИ, КТ, цистоскопия? Как часто нужно будет сдавать контрольные анализы? Есть ли ограничения по питанию, физической активности, работе? Нужно ли наблюдаться у других специалистов - уролога, гастроэнтеролога, невролога?

Не стесняйтесь задавать вопросы. Чем лучше вы понимаете свою ситуацию, тем спокойнее и осознаннее будет процесс наблюдения.

Чего не стоит делать

Не стоит заниматься самодиагностикой по интернету. Симптомы шистосомоза легко спутать с десятком других болезней. Не стоит сдавать анализы самостоятельно без направления врача - можно сдать не те анализы или неправильно подготовиться, и результат будет недостоверным. Не стоит игнорировать симптомы, надеясь, что «само пройдёт». Шистосомоз сам не проходит. Без наблюдения он переходит в хроническую форму и может вызывать серьёзные осложнения - фиброз печени, портальную гипертензию, почечную недостаточность, рак мочевого пузыря.

Не стоит паниковать. Шистосомоз - неприятная, но контролируемая ситуация. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный. Главное - не затягивать и соблюдать рекомендации специалиста.

Профилактика для будущих поездок

Если вы планируете поездку в тропические страны, помните о риске. Не купайтесь в пресных водоёмах в эндемичных регионах. Не ходите босиком по влажной почве у воды. Не используйте воду из-под крана для умывания и чистки зубов в сельской местности. Пейте только бутилированную воду. Если контакт с водой неизбежен - используйте защитную одежду и водоотталкивающие средства, хотя их эффективность против церкариев ограничена.

После возвращения из поездки, даже если вы чувствуете себя хорошо, стоит сдать общий анализ крови и анализ мочи через 2-3 месяца. Эозинофилия в общем анализе крови - повод для углублённого обследования на паразитарные инфекции. И обязательно сообщайте врачу о всех поездках за границу в течение последних 2-3 лет, если обращаетесь с любыми необъяснимыми симптомами.