B90.1 - Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов

Код B90.1 по МКБ-10 обозначает отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов. Это не активная инфекция, а то, что осталось после перенесенного заболевания. Рубцы, сужения, деформации тканей - все это может проявляться спустя годы после того, как человек прошел полный курс и был снят с учета у фтизиатра. Многие пациенты даже не связывают свои текущие проблемы с давней историей туберкулеза. А зря - связь здесь прямая.

Что скрывается за кодом B90.1: расшифровка диагноза

Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов - это собирательное понятие. В него входят разные состояния, которые развиваются как исход туберкулезного поражения почек, мочеточников, мочевого пузыря, а у мужчин еще и предстательной железы с придатками яичек. Сам туберкулезный процесс уже завершен, микобактерии находятся в неактивной форме или отсутствуют, но орган уже не работает как прежде.

Почему так происходит. Туберкулез мочеполовой системы - это деструктивное заболевание. Бактерии разрушают ткань органа, на месте разрушений образуются рубцы. Чем больше разрушений было в остром периоде, тем выраженнее последствия. Почка может сморщиться, мочеточник - сузиться, мочевой пузырь - уменьшиться в объеме и потерять эластичность.

Этот код относится к главе A00-B99 «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». В описании главы сказано: инфекционные и паразитарные болезни - заболевания, вызываемые бактериями, вирусами, грибками и паразитами. Туберкулез - бактериальная инфекция, возбудитель - Mycobacterium tuberculosis. Но код B90.1 - это уже не про активную инфекцию, а про ее последствия. Поэтому он и стоит в отдельном блоке B90, который так и называется: «Отдаленные последствия туберкулеза».

В медицинской документации код B90.1 используется в разных ситуациях. Врач может поставить его в больничном листе как сопутствующий диагноз, если пациент лечится от обострения хронического пиелонефрита, а в анамнезе - перенесенный туберкулез почек. В направлении на МСЭ (медико-социальную экспертизу) этот код указывают, если последствия туберкулеза привели к стойкой утрате функции органа. В выписке из истории болезни его фиксируют как фоновое состояние, которое повлияло на текущее заболевание.

Соседние рубрики по блоку B90 тоже стоит знать для понимания общей картины. Например, B90.0 - Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы - это последствия туберкулезного менингита или туберкулом головного мозга. А B90.9 - Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненных органов - самый частый код, который ставят при остаточных изменениях в легких после перенесенного туберкулеза.

Диагностика и путь пациента: что назначает терапевт

Первичный прием начинается с разговора. Врач спрашивает о жалобах, собирает анамнез. Ключевой момент - выяснить, болел ли пациент туберкулезом раньше. Многие люди не считают нужным сообщать об этом, особенно если прошло много лет. Но для постановки правильного диагноза эта информация критична.

Терапевт - тот самый специалист, к которому пациент приходит с болями в пояснице или нарушениями мочеиспускания. Именно терапевт первым заподозрит, что проблема может быть связана с отдаленными последствиями туберкулеза, и назначит нужные обследования.

Анализы крови и мочи

Общий анализ мочи - базовое исследование. При отдаленных последствиях туберкулеза мочеполовых органов в моче могут обнаруживаться белок, лейкоциты, эритроциты. Но главное - отсутствие бактерий при посеве. Это отличает последствия от активного воспалительного процесса. Если в моче нет роста микрофлоры, а изменения есть - это повод заподозрить именно рубцовые изменения.

Общий анализ крови обычно без специфических изменений. Может быть небольшое повышение СОЭ, но лейкоцитоза и сдвига формулы влево, как при остром воспалении, не будет. Биохимический анализ крови смотрит на уровень креатинина и мочевины - это показатели работы почек. Если они повышены, значит, функция почек снижена. И это уже серьезный сигнал.

Проба Зимницкого - сбор мочи за сутки для оценки концентрационной способности почек. При рубцовых изменениях почка теряет способность концентрировать мочу, и плотность мочи становится низкой и однообразной в течение суток.

Инструментальные методы

УЗИ почек и мочевого пузыря - первое, что назначают. На УЗИ видны размеры органов, толщина паренхимы, наличие рубцовых изменений, деформация чашечно-лоханочной системы. Почка может быть уменьшена, контур ее неровный, структура неоднородная.

Экскреторная урография - рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества. Показывает, как почка выделяет мочу, как проходит контраст по мочеточникам, есть ли сужения и деформации. Это исследование требует подготовки: накануне вечером легкий ужин, утром - очистительная клизма или прием слабительного. Сама процедура занимает около часа, делают серию снимков.

КТ почек с контрастированием - более точный метод, чем УЗИ и урография. Позволяет увидеть мельчайшие изменения структуры, кальцинаты, рубцы, деформации. Подготовка к КТ: не есть за 4-6 часов до исследования, исключить газообразующие продукты за сутки. Результаты обычно готовы через 1-2 дня.

МРТ назначают реже, но при подозрении на поражение мягких тканей, например, при последствиях туберкулеза предстательной железы, МРТ малого таза информативна.

Специфические тесты

Проба Манту или Диаскинтест - их могут назначить, чтобы убедиться в отсутствии активного туберкулезного процесса. Положительная проба при отдаленных последствиях - норма, это остаточная реакция. А вот гиперергическая реакция (сильное покраснение и инфильтрат) - повод заподозрить активацию инфекции.

ПЦР мочи на микобактерии туберкулеза - исследование, которое показывает, есть ли ДНК возбудителя в моче. При отдаленных последствиях результат обычно отрицательный. Если он положительный - это уже не последствия, а активный процесс, и код диагноза будет другим.

Посев мочи на микобактерии - золотой стандарт. Но он долгий, результат ждут до 2-3 месяцев. Поэтому его назначают не всем, а только при подозрении на рецидив или активацию процесса.

Путь пациента: от приема до заключения

Схема выглядит так. Пациент приходит к терапевту с жалобами. Терапевт собирает анамнез, выясняет, был ли туберкулез, назначает базовые анализы. Получив результаты, он направляет пациента к нефрологу или урологу - узким специалистам по мочеполовой системе. Узкий специалист назначает инструментальные исследования. После получения всех данных собирается консилиум или врачебная комиссия, которая и устанавливает окончательный диагноз: отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов.

Параллельно может потребоваться консультация фтизиатра - чтобы исключить активный процесс. Фтизиатр смотрит результаты проб, ПЦР, посевов и дает заключение: активного туберкулеза нет, речь идет о последствиях.

После установления диагноза пациент остается под наблюдением. Терапевт контролирует общее состояние, нефролог - функцию почек, уролог - состояние мочевыводящих путей. Периодичность визитов - раз в 6-12 месяцев, если нет ухудшений.

Чем отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов отличаются от похожих состояний

Это самый важный раздел для пациента, потому что симптомы отдаленных последствий легко спутать с другими заболеваниями. И врачи нередко ошибаются, если не знают туберкулезный анамнез пациента.

Отличие от хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит - это воспаление почечной лоханки и ткани почки, вызванное бактериями. Симптомы похожи: боли в пояснице, изменения в моче, периодические обострения. Но есть ключевое отличие. При пиелонефрите в посеве мочи растут бактерии - кишечная палочка, клебсиелла, протей. При отдаленных последствиях туберкулеза посев стерилен. Бактерий нет, а изменения есть. И второе отличие - на УЗИ при пиелонефрите не будет характерных для туберкулеза кальцинатов и грубых рубцовых деформаций чашечек.

Бывает, что пиелонефрит наслаивается на отдаленные последствия туберкулеза. Почка с рубцами более уязвима для инфекции. Тогда у пациента одновременно и последствия, и активное воспаление. В такой ситуации ставят два диагноза: основной - хронический пиелонефрит, сопутствующий - B90.1.

Отличие от мочекаменной болезни

Камни в почках тоже дают боли, изменения в моче, нарушения оттока мочи. Но при МКБ на УЗИ или КТ видны конкременты - плотные образования в чашечках, лоханке или мочеточнике. При отдаленных последствиях туберкулеза камней нет. Вместо них - участки обызвествления (кальцинаты) в ткани почки, которые выглядят иначе. Кальцинаты - это отложения солей кальция в местах бывших туберкулезных очагов. Они мелкие, множественные, расположены в корковом слое почки, а не в полостной системе.

Но бывает и сочетание. У людей, перенесших туберкулез почек, риск образования камней выше из-за нарушения уродинамики и застоя мочи. Тогда на фоне отдаленных последствий развивается МКБ, и нужно разбираться, что первично, а что вторично.

Отличие от гломерулонефрита

Гломерулонефрит - иммунное воспаление клубочков почек. Проявляется отеками, повышением давления, белком и кровью в моче. Симптомы очень похожи на то, что бывает при туберкулезных последствиях. Но при гломерулонефрите нет деформации чашечно-лоханочной системы, нет рубцов и кальцинатов. Почки могут быть увеличены или нормальных размеров, но их структура однородна. А главное - в анамнезе нет туберкулеза.

Для точной диагностики иногда делают биопсию почки. При гломерулонефрите в биоптате находят иммунные комплексы и изменения клубочков. При туберкулезных последствиях - рубцовую ткань и кальцинаты.

Отличие от стеноза мочеточника другой природы

Сужение мочеточника может быть врожденным, послеоперационным, посттравматическим или вызванным опухолью. Симптомы те же: нарушение оттока мочи, расширение вышележащих отделов, боли. Отличить туберкулезный стеноз от других помогает анамнез и характер сужения. Туберкулезный стеноз обычно протяженный, с неровными контурами, часто сочетается с изменениями в почке. Послеоперационный стеноз - в месте бывшего вмешательства, с четкими границами. Врожденный - выявляется в молодом возрасте и часто бывает двусторонним.

Для уточнения природы стеноза проводят ретроградную уретеропиелографию - введение контраста через мочеточниковый катетер. Это исследование выполняет уролог в условиях стационара.

Отличие от туберкулеза мочеполовых органов в активной фазе

Это самое принципиальное отличие. Активный туберкулез - это инфекция, которая прогрессирует, разрушает ткани и опасна для окружающих (если есть бактериовыделение). Отдаленные последствия - это исход, финал, результат. При активном туберкулезе в моче находят микобактерии, проба Манту гиперергическая, пациент худеет, потеет по ночам, у него субфебрильная температура. При последствиях всего этого нет. Состояние стабильное, температура нормальная, вес не падает.

Код активного туберкулеза мочеполовых органов - A18.1. Это другая рубрика, другой подход, другие мероприятия. Если врач ошибочно примет последствия за активный процесс, пациенту могут назначить ненужные препараты. А если наоборот - пропустят активацию, последствия будут тяжелыми.

Группы риска и наблюдение: кому нужно быть особенно внимательным

Не у всех, кто перенес туберкулез мочеполовых органов, развиваются выраженные последствия. Но есть факторы, которые повышают риск. Первый - запущенная форма туберкулеза на момент начала. Чем позже был поставлен диагноз и начат курс, тем больше разрушений успела нанести инфекция. Второй - прерывание курса или неполное прохождение. Если человек бросил принимать препараты раньше времени, очаги могли остаться, и рубцевание пошло по худшему сценарию. Третий - сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, иммунодефицитные состояния. Четвертый - возраст. У пожилых восстановительные способности тканей ниже, рубцы формируются более грубые.

Пациентам из групп риска рекомендуется наблюдаться у терапевта и нефролога не реже двух раз в год. Даже если ничего не беспокоит. Потому что изменения могут нарастать постепенно, и когда появятся симптомы, функция почки может быть уже значительно снижена.

Контроль включает: общий анализ мочи раз в 3-6 месяцев, УЗИ почек раз в год, контроль артериального давления ежемесячно, анализ крови на креатинин раз в год. Если показатели стабильны, частоту визитов можно сократить до одного раза в год. Если есть тенденция к ухудшению - наблюдение учащают.

Отдельный вопрос - беременность у женщин с отдаленными последствиями туберкулеза мочеполовых органов. Беременность создает повышенную нагрузку на почки, и если функция органа снижена, могут развиться осложнения. Таким пациенткам нужно планировать беременность вместе с терапевтом, нефрологом и акушером-гинекологом. До зачатия проводят полное обследование, оценивают резервы почек. Во время беременности контроль анализов и УЗИ проводят чаще, чем обычно.

Еще один важный момент - вакцинация. Пациентам с отдаленными последствиями туберкулеза можно делать большинство прививок, но с осторожностью. Живые вакцины (БЦЖ, корь, краснуха, паротит) - только после консультации фтизиатра и иммунолога. Инактивированные вакцины (от гриппа, пневмококка, дифтерии, столбняка) - безопасны и даже рекомендованы, так как инфекции дают лишнюю нагрузку на почки.

Образ жизни при этом диагнозе не требует жестких ограничений. Но есть общие рекомендации: не переохлаждаться, избегать тяжелых физических нагрузок, контролировать вес, пить достаточно жидкости (если нет противопоказаний по сердечной недостаточности), ограничить соль при склонности к отекам и повышенном давлении. И главное - не заниматься самодиагностикой. Любые новые симптомы: боль, изменение мочи, отеки, повышение давления - повод обратиться к врачу, а не искать ответы в интернете.