F06.5 - Органическое диссоциативное расстройство

Диагноз F06.5 по МКБ-10 звучит как «Органическое диссоциативное расстройство». Это одна из тех формулировок, которые ставят в тупик и пациентов, и их родственников. С одной стороны, слово «диссоциативное» намекает на психологическую природу проблемы. С другой стороны, слово «органическое» прямо указывает на то, что у человека есть реальное, подтверждённое инструментальными методами повреждение головного мозга. Это сочетание часто вызывает вопросы: что же это за состояние и как к нему относиться?

Органическое диссоциативное расстройство относится к главе F00-F99 «Психические расстройства и расстройства поведения» и входит в блок F06 - «Другие психические расстройства, обусловленные повреждением или дисфункцией головного мозга или соматической болезнью». Грубо говоря, это психическое расстройство, которое возникло не «на пустом месте», а как следствие объективного поражения мозга. Код F06.5 в медицинской документации используется для оформления больничных листов, направлений к психиатру, выписок из стационара и справок для медико-социальной экспертизы.

Что такое органическое диссоциативное расстройство (код F06.5)

Диссоциация в переводе с латыни означает «разъединение», «разобщение». В психиатрии этим термином обозначают состояние, при котором нарушается целостность психических функций: память, сознание, восприятие собственного тела и окружающего мира как бы «отрываются» друг от друга. Человек может не помнить важные события своей жизни, чувствовать себя сторонним наблюдателем собственных действий, испытывать ощущение нереальности происходящего.

Принципиальное отличие органического диссоциативного расстройства от его «функционального» аналога - наличие доказанного повреждения мозга. У пациента с F06.5 при проведении МРТ, КТ или электроэнцефалограммы обнаруживаются объективные изменения: участки атрофии коры, последствия инсульта или черепно-мозговой травмы, признаки энцефалита, опухолевого процесса или сосудистой патологии. Это не «психологическая защита» и не реакция на стресс - это симптом органического поражения.

Какие конкретно патологии могут приводить к развитию F06.5? Список достаточно широк. Сюда входят черепно-мозговые травмы любой степени тяжести, особенно с повреждением височных и лобных долей. Сосудистые заболевания мозга: инсульты, хроническая ишемия, сосудистая деменция. Нейроинфекции: менингиты, энцефалиты, нейросифилис. Опухоли головного мозга, особенно затрагивающие лимбическую систему. Эпилепсия, особенно височная, при которой диссоциативные эпизоды могут быть проявлением сложных парциальных приступов. Дегенеративные заболевания: болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона на определённых стадиях. Токсические поражения мозга при хроническом отравлении алкоголем, тяжёлыми металлами, угарным газом.

Важный момент: диагноз F06.5 не ставят на основании одних только жалоб. Для его установления необходимо объективное подтверждение органического поражения мозга инструментальными методами. Без данных МРТ или КТ, без заключения невролога о наличии неврологического дефицита психиатр не имеет права выставлять этот код. Это отличает F06.5 от, скажем, F44.4 - Диссоциативные двигательные расстройства, где органическая основа может отсутствовать.

В медицинской документации код F06.5 используется строго. Если пациент поступает в психиатрический стационар с диссоциативной симптоматикой и в анамнезе есть черепно-мозговая травма, врач обязан провести дифференциальную диагностику между органическим и функциональным расстройством. В выписке из стационара, в направлении на МСЭК и в листке нетрудоспособности код F06.5 указывается как основной диагноз, если подтверждена его органическая природа.

Как отличить F06.5 от других психических расстройств

Это ключевой вопрос, потому что внешне органическое диссоциативное расстройство может быть очень похоже на несколько других состояний. И ошибка в диагностике ведёт к неверной тактике ведения пациента.

Отличие от функциональных диссоциативных расстройств (F44)

Функциональные диссоциативные расстройства (код F44) развиваются у людей без органического поражения мозга. Обычно они связаны с психотравмирующими событиями, тяжёлым стрессом, конфликтными ситуациями. При F44 человек «уходит» в диссоциацию как в защитный механизм - психика не выдерживает напряжения и «отключает» часть функций. При F06.5 механизм другой: диссоциация возникает не как защита, а как прямое следствие повреждения тех участков мозга, которые отвечают за интеграцию психических процессов. Разница принципиальная: в одном случае мозг здоров, но не справляется с нагрузкой, в другом - мозг повреждён и не может работать нормально даже в спокойной обстановке.

На практике различие проводят по нескольким критериям. При F06.5 диссоциативные эпизоды чаще возникают спонтанно, без явной психологической провокации. Они менее «изящны» с психологической точки зрения - человек не демонстрирует вторичную выгоду от симптомов. Неврологический статус почти всегда содержит «микросимптоматику»: асимметрию рефлексов, нистагм, изменения на ЭЭГ. При F44 таких находок нет, или они не укладываются в анатомические закономерности.

Кроме того, при F06.5 диссоциативные симптомы часто сочетаются с когнитивными нарушениями: снижением памяти, внимания, замедлением мышления. Пациент с органическим расстройством не просто «забывает» эпизоды - у него в целом страдает память на текущие события, он с трудом усваивает новую информацию. При функциональной диссоциации когнитивные функции в «светлые» промежутки могут быть полностью сохранны.

Отличие от органического тревожного расстройства (F06.4)

F06.4 - Органическое тревожное расстройство тоже возникает на фоне поражения мозга, но проявляется преимущественно тревогой, страхами, паническими атаками. При F06.5 тревога может присутствовать, но она вторична - человек пугается собственных диссоциативных симптомов, не понимая, что с ним происходит. Основное же место занимают именно диссоциативные феномены: ощущение нереальности, провалы памяти, чувство отчуждения собственного тела.

На практике эти два состояния могут сосуществовать. У одного и того же пациента с последствиями черепно-мозговой травмы могут быть и тревожные, и диссоциативные симптомы. В таких случаях врач выбирает основной код по ведущему синдрому. Если доминируют диссоциация, дереализация, деперсонализация - ставится F06.5. Если на первом месте тревога и паника - F06.4.

Отличие от органического галлюциноза (F06.0)

При F06.0 - Органический галлюциноз ведущим симптомом являются галлюцинации - зрительные, слуховые, тактильные. При F06.5 галлюцинации могут встречаться, но они не являются обязательным и центральным симптомом. Диссоциативные расстройства - это не галлюцинации, а искажение восприятия реальности: человек видит мир, но он кажется ему ненастоящим, плоским, неестественным. Он слышит звуки, но они звучат «как из-за стены». Он чувствует своё тело, но оно ощущается чужим.

Бывают смешанные состояния, когда на фоне органического поражения развиваются и галлюцинации, и диссоциативные симптомы. В таких случаях психиатры могут выставлять комбинированный диагноз или выбирать код по преобладающей симптоматике.

Отличие от конверсионных расстройств

Конверсионные расстройства (истерические параличи, слепота, глухота) внешне могут напоминать диссоциативные двигательные и чувствительные нарушения. Но при конверсии симптомы имеют психологическую природу и часто носят демонстративный характер. При F06.5 двигательные и чувствительные расстройства возникают на фоне реального органического поражения мозга и не имеют вторичной выгоды для пациента.

Различие проводят с помощью неврологического осмотра. При органическом поражении выявляются объективные неврологические знаки: патологические рефлексы, изменения мышечного тонуса, нарушения координации. При конверсии эти знаки отсутствуют, а симптомы не укладываются в анатомические закономерности - например, «паралич» всей руки при сохранности иннервации отдельных мышц.

Диагностика: путь пациента с кодом F06.5

Путь пациента с подозрением на органическое диссоциативное расстройство обычно начинается с приёма у невролога или психиатра. Первичный приём у психиатра занимает от 40 минут до полутора часов. Врач собирает подробный анамнез: когда появились первые симптомы, как они развивались, были ли черепно-мозговые травмы, инсульты, инфекции, интоксикации. Особое внимание уделяется динамике симптомов: усиливаются ли они со временем, зависят ли от внешних обстоятельств, есть ли «светлые промежутки».

После первичного приёма психиатр назначает комплекс обследований. Обязательным минимумом является нейровизуализация: МРТ головного мозга с контрастированием или без, в зависимости от предполагаемой причины. КТ головного мозга назначается при подозрении на острые состояния: кровоизлияния, объёмные процессы. Электроэнцефалография (ЭЭГ) обязательна для исключения эпилептической природы диссоциативных эпизодов - особенно при височной эпилепсии, которая может маскироваться под диссоциативные расстройства.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, биохимический анализ (печёночные ферменты, креатинин, мочевина, глюкоза), анализ на сифилис (RW), ВИЧ, маркеры аутоиммунных заболеваний. При подозрении на токсическое поражение - анализ крови на содержание алкоголя, наркотических веществ, тяжёлых металлов. При подозрении на нейроинфекцию - анализ спинномозговой жидкости (люмбальная пункция).

Нейропсихологическое тестирование - важный этап диагностики. Специальные тесты позволяют оценить состояние памяти, внимания, мышления, исполнительных функций. При F06.5 часто выявляется снижение кратковременной памяти, трудности переключения внимания, замедление темпа психической деятельности. Результаты нейропсихологического тестирования помогают отличить органическое расстройство от функционального: при органике когнитивные нарушения носят более стойкий и системный характер.

Подготовка к исследованиям зависит от их вида. Для МРТ и КТ специальной подготовки не требуется, но перед МРТ нужно снять все металлические предметы. При подозрении на эпилепсию ЭЭГ может проводиться с депривацией сна - пациента просят не спать ночь перед исследованием. Для анализа крови требуется стандартная подготовка: кровь сдаётся утром натощак, за 12 часов до анализа исключается алкоголь и жирная пища. Результаты МРТ готовятся от нескольких часов до 2-3 дней, лабораторные анализы - от 1 до 5 дней.

После получения результатов обследований пациент возвращается к психиатру на повторный приём. Врач сопоставляет клиническую картину с данными инструментальных и лабораторных методов. Если выявляется органическое поражение мозга, а диссоциативные симптомы не объясняются другими причинами - выставляется диагноз F06.5. В сложных случаях может потребоваться консилиум с участием невролога, нейрохирурга, нейропсихолога.

Особенности течения и прогноз при F06.5

Течение органического диссоциативного расстройства во многом зависит от основного заболевания, вызвавшего поражение мозга. Если причина устранима - например, успешно пролечена нейроинфекция или удалена доброкачественная опухоль - диссоциативные симптомы могут регрессировать. Если поражение мозга носит необратимый характер (постинсультные изменения, посттравматическая атрофия, дегенеративные заболевания), расстройство может сохраняться длительно, с периодическими обострениями и ремиссиями.

Обострения F06.5 часто провоцируются интеркуррентными заболеваниями: любая инфекция с высокой температурой, нарушение мозгового кровообращения, интоксикация (включая алкогольную) могут усилить диссоциативные симптомы. У некоторых пациентов обострения возникают на фоне стресса, недосыпания, физического переутомления. Важно понимать: это не означает, что расстройство «психогенное» - просто ослабленный органическим поражением мозг более чувствителен к любым нагрузкам.

Прогноз при F06.5 всегда оценивается индивидуально. Врач учитывает характер основного заболевания, его стадию, возраст пациента, наличие сопутствующих патологий. При медленно прогрессирующих дегенеративных заболеваниях диссоциативные симптомы могут нарастать параллельно с когнитивным снижением. При стабильном состоянии после травмы или инсульта симптомы могут оставаться на одном уровне годами.

Родственникам пациентов с F06.5 важно понимать природу этого состояния. Человек не «притворяется» и не «истерит» - его мозг действительно работает иначе из-за объективного повреждения. Диссоциативные эпизоды возникают не потому, что пациент хочет привлечь внимание, а потому что повреждённые участки мозга не могут нормально интегрировать информацию. Отношение к пациенту должно быть ровным, спокойным, без обвинений и гиперопеки.

Пациентам с F06.5 рекомендуется вести дневник симптомов: записывать, когда возникают диссоциативные эпизоды, как долго длятся, что их предваряет. Также важно избегать факторов, которые могут ухудшать состояние: алкоголь, наркотики, хроническое недосыпание, тяжёлые физические и эмоциональные нагрузки.

Медицинское наблюдение при F06.5 предполагает регулярные визиты к психиатру - обычно 1 раз в 1-3 месяца в зависимости от стабильности состояния. Периодически проводятся контрольные МРТ или КТ для оценки динамики основного заболевания. При ухудшении состояния - появлении новых неврологических симптомов, усилении когнитивных нарушений, учащении диссоциативных эпизодов - требуется внеочередной визит к врачу.

Вопросы трудоспособности при F06.5 решаются индивидуально. При лёгких формах, когда диссоциативные эпизоды редки и не мешают повседневной деятельности, пациент может продолжать работать. При выраженных нарушениях, особенно если работа связана с управлением транспортом, работой на высоте, с механизмами или с необходимостью быстрой реакции, может быть рекомендовано изменение условий труда или оформление инвалидности. Решение принимает врачебная комиссия на основании объективных данных о состоянии пациента.