G93.2 - Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Диагноз G93.2 по МКБ-10 - это доброкачественная внутричерепная гипертензия, состояние, при котором давление спинномозговой жидкости внутри черепа повышается без видимой причины. Раньше это заболевание называли псевдоопухолью мозга, потому что симптомы очень похожи на те, что возникают при настоящей опухоли, но самой опухоли нет. Код G93.2 относится к блоку G93 (другие поражения головного мозга) и входит в главу G00-G99 "Болезни нервной системы", которая охватывает поражения головного и спинного мозга, периферических нервов.

Что означает код G93.2 - расшифровка диагноза

Код G93.2 в международной классификации болезней десятого пересмотра обозначает доброкачественную внутричерепную гипертензию. Это не опухоль, не инсульт и не инфекция. Это функциональное состояние, при котором повышается давление ликвора - спинномозговой жидкости, омывающей головной и спинной мозг.

В медицинской документации этот код используют для оформления больничных листов, направлений на обследования, выписных эпикризов. Когда невролог ставит этот диагноз, он указывает G93.2 в графе "Код по МКБ". Это стандартная практика для всех медицинских учреждений России и стран, использующих МКБ-10.

Важно понимать разницу между этим диагнозом и другими состояниями из того же блока G93. Например, G93.3 - Синдром утомляемости после перенесённого вирусного заболевания - это совсем другое состояние, хотя оба кода находятся в одном блоке. А G93.0 - Церебральная киста - это структурное изменение мозга, которое видно на МРТ, , где структурных изменений обычно не находят.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия - это диагноз исключения. Его ставят только после того, как исключили все другие возможные причины повышения внутричерепного давления: опухоли, тромбозы венозных синусов, инфекции, гидроцефалию, кровоизлияния. Если на МРТ или КТ находят объёмное образование, диагноз G93.2 уже не ставят - выбирают другой код, соответствующий найденной патологии.

Код G93.2 не включает состояния, при которых повышенное внутричерепное давление вызвано конкретной причиной - например, отёком мозга при травме (код S06.2) или гипертензией на фоне менингита (код G03.9).

Термин "доброкачественная" в названии диагноза может вводить в заблуждение. Да, это не рак и не смертельная инфекция. Но если давление не снижать, оно может привести к необратимому повреждению зрительного нерва и слепоте. Поэтому слово "доброкачественная" относится скорее к отсутствию опухолевого роста, а не к лёгкости течения. Некоторые специалисты вообще предлагают убрать это слово из названия, чтобы пациенты не относились к диагнозу легкомысленно.

В современной международной литературе всё чаще используют термин "идиопатическая внутричерепная гипертензия" вместо "доброкачественной". Идиопатическая - значит без известной причины. Это точнее отражает суть: мы знаем, что давление повышено, но не знаем почему. В МКБ-10 пока сохраняется старое название, но в клинической практике оба термина используются как синонимы.

Как отличить доброкачественную внутричерепную гипертензию от похожих состояний

Это, пожалуй, самый сложный момент для невролога. Симптомы доброкачественной внутричерепной гипертензии - головная боль, тошнота, нарушения зрения, шум в ушах - могут быть при десятках других заболеваний. Разберём основные отличия.

Отличие от опухоли головного мозга

При опухоли на МРТ видно объёмное образование. При доброкачественной внутричерепной гипертензии МРТ головного мозга в норме - никаких новообразований, кист, очаговых изменений нет. Но симптомы при этом очень похожи: головная боль, усиливающаяся по утрам, тошнота, застойные диски зрительных нервов на глазном дне. Разница в том, что при опухоли симптомы обычно нарастают постепенно и неуклонно, а при доброкачественной гипертензии они могут колебаться - то усиливаться, то ослабевать.

Ещё одно отличие - при опухоли часто возникают очаговые неврологические симптомы: слабость в конечности, нарушение речи, онемение половины тела. При доброкачественной внутричерепной гипертензии таких симптомов обычно нет. Если они появляются - диагноз G93.2 становится сомнительным, и врачи ищут другую причину.

Судороги при опухолях мозга встречаются часто, особенно при расположении в височных или лобных долях. При доброкачественной внутричерепной гипертензии судороги - редкость. Если у пациента с предполагаемым G93.2 возникают эпилептические приступы, это серьёзный повод пересмотреть диагноз.

Отличие от мигрени и головной боли напряжения

Головная боль при доброкачественной внутричерепной гипертензии имеет свои особенности. Она усиливается в положении лёжа, особенно ночью и под утро. Может сопровождаться пульсирующим шумом в ушах, синхронным с сердцебиением. При мигрени боль чаще односторонняя, пульсирующая, с фотофобией и тошнотой - но тошнота при мигрени не связана с положением тела. При головной боли напряжения боль давящая, сжимающая, как "каска" на голове, и обычно не усиливается от перемены позы.

Ключевое отличие - при доброкачественной внутричерепной гипертензии боль усиливается при натуживании, кашле, чихании. Это классический признак повышенного внутричерепного давления любой природы. При мигрени такой чёткой связи с натуживанием нет.

Ещё один важный момент - реакция на обычные обезболивающие. При мигрени и головной боли напряжения стандартные анальгетики часто помогают, хотя бы частично. При доброкачественной внутричерепной гипертензии они практически бесполезны, потому что не влияют на давление ликвора. Пациенты могут перепробовать десяток разных препаратов без эффекта, и это один из косвенных признаков, который наводит врача на мысль о G93.2.

Отличие от тромбоза венозных синусов

Тромбоз венозных синусов - ещё одна причина повышения внутричерепного давления, которую нужно исключить. Симптомы могут быть идентичными. Разница в том, что при тромбозе на МР-венографии (специальном режиме МРТ для сосудов) виден тромб в венозном синусе. При доброкачественной внутричерепной гипертензии венозные синусы проходимы. Кроме того, тромбоз чаще возникает у людей с нарушениями свёртываемости крови, при приёме гормональных контрацептивов, после родов, при обезвоживании.

Тромбоз венозных синусов - более острое состояние. Симптомы могут развиваться за несколько дней, а не недель или месяцев. Часто присутствуют очаговые неврологические симптомы, которых нет при G93.2. На КТ или МРТ могут быть видны венозные инфаркты или кровоизлияния. При доброкачественной гипертензии таких изменений нет.

Отличие от гидроцефалии

При гидроцефалии на МРТ видны расширенные желудочки мозга. При доброкачественной внутричерепной гипертензии желудочки обычно нормальные или даже немного сужены. Давление ликвора повышено в обоих случаях, но механизмы разные: при гидроцефалии нарушен отток ликвора, при доброкачественной гипертензии - либо повышенная продукция ликвора, либо нарушение всасывания, либо комбинация этих факторов.

Гидроцефалия часто требует хирургического вмешательства - шунтирования. При доброкачественной внутричерепной гипертензии такой необходимости обычно нет, хотя в редких случаях может потребоваться установка шунта или другие процедуры для снижения давления.

Клинически отличить гидроцефалию от G93.2 без МРТ практически невозможно. Симптомы те же: головная боль, тошнота, нарушения зрения, застойные диски на глазном дне. Поэтому нейровизуализация - обязательный этап диагностики. Без неё диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии не имеет права на существование.

Отличие от хронической ежедневной головной боли

Это отдельная сложная тема. У многих пациентов с хронической головной болью нет ни повышенного давления ликвора, ни изменений на МРТ. Но они жалуются на постоянную боль, которая может быть очень похожа на ту, что бывает при G93.2. Разница в том, что при хронической головной боли нет застойных дисков на глазном дне, нет шума в ушах, давление ликвора при пункции в норме. И самое главное - нет связи с положением тела.

Иногда неврологи назначают пробную люмбальную пункцию, чтобы дифференцировать эти состояния. Если после выведения ликвора головная боль проходит на несколько дней или недель - это сильный аргумент в пользу G93.2. Если боль не меняется - скорее всего, это хроническая головная боль другого происхождения.

Диагностика и путь пациента с кодом G93.2

Путь пациента с подозрением на доброкачественную внутричерепную гипертензию обычно начинается с визита к неврологу. Врач собирает жалобы, проводит неврологический осмотр, проверяет рефлексы, координацию, чувствительность. Затем назначает обследования.

Первое, что делают - направляют к офтальмологу для осмотра глазного дна. Застойные диски зрительных нервов - один из ключевых признаков повышенного внутричерепного давления. Если диски отёчные, границы стушеваны, это серьёзный аргумент в пользу диагноза. Если глазное дно в норме - диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии маловероятен, хотя полностью его не исключает. Офтальмолог также проводит периметрию - проверку полей зрения. Сужение полей зрения, особенно по периферии, характерно для длительно существующего повышенного давления.

Второй обязательный этап - нейровизуализация. МРТ головного мозга с контрастированием или без, в зависимости от клинической ситуации. Иногда делают КТ, если МРТ недоступна или есть противопоказания. Цель - исключить опухоль, кисту, гидроцефалию, тромбоз венозных синусов. Если на МРТ всё в норме - это ещё один шаг к подтверждению диагноза G93.2.

На МРТ при доброкачественной внутричерепной гипертензии могут быть некоторые косвенные признаки: уплощение задней стенки глазных яблок, пустые турецкие сёдла, расширение периоптических субарахноидальных пространств, стеноз поперечных венозных синусов. Но эти признаки не обязательны и не специфичны - они могут встречаться и у здоровых людей.

Третий этап - люмбальная пункция (спинномозговая пункция). Измеряют давление ликвора: при доброкачественной внутричерепной гипертензии оно превышает 200-250 мм водного столба в положении лёжа. Норма - 100-200 мм водного столба. Параллельно берут ликвор на анализ: цитоз, белок, глюкозу - чтобы исключить инфекцию или воспаление. Состав ликвора при доброкачественной гипертензии обычно в норме, изменено только давление.

Люмбальная пункция - это не только диагностическая, но и лечебная процедура: после выведения части ликвора давление снижается, и головная боль может пройти на несколько дней или недель. Но повторять её часто нельзя, это инвазивная процедура с риском осложнений. После пункции рекомендуется полежать на животе 2-3 часа, чтобы снизить риск постпункционной головной боли.

Из лабораторных анализов назначают общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови. Специфических маркеров доброкачественной внутричерепной гипертензии в крови нет, но эти анализы нужны для исключения других причин - анемии, нарушений свёртываемости, почечной или печёночной недостаточности. Иногда проверяют уровень витамина А, так как его избыток может вызывать повышение внутричерепного давления.

Подготовка к МРТ обычно не требует особых ограничений, если исследование проводится без контраста. При контрастировании может потребоваться воздержаться от еды за 4-6 часов. К люмбальной пункции специальной подготовки нет, но перед процедурой нужно сообщить врачу о приёме любых лекарств, особенно разжижающих кровь. Результаты МРТ готовы в течение нескольких часов или на следующий день. Анализ ликвора занимает от нескольких часов до суток.

Весь путь от первого визита к неврологу до подтверждения диагноза может занять от нескольких дней до нескольких недель. Это зависит от доступности МРТ, очереди на люмбальную пункцию, необходимости консультаций смежных специалистов - офтальмолога, нейрохирурга, эндокринолога. В сложных случаях может потребоваться госпитализация в неврологическое отделение для полного обследования.

Кому чаще ставят диагноз G93.2 и что важно знать

Доброкачественная внутричерепная гипертензия - не самое частое заболевание, но и не редкое. Ежегодно регистрируется 1-2 случая на 100 тысяч населения в общей популяции. Но есть группы, где риск значительно выше.

Женщины репродуктивного возраста с избыточной массой тела - классический портрет пациента с G93.2. Примерно 90% случаев приходится на женщин, и большинство из них имеют индекс массы тела выше 30. Почему так - до конца не ясно, но связь с ожирением и гормональными изменениями прослеживается чётко. У мужчин и детей заболевание встречается реже, и у них чаще удаётся найти конкретную причину повышенного давления.

Приём некоторых лекарств может спровоцировать развитие доброкачественной внутричерепной гипертензии. В частности, тетрациклиновые антибиотики (доксициклин, миноциклин), высокие дозы витамина А, ретиноиды (изотретиноин), гормональные контрацептивы, некоторые гормональные препараты. Если пациент принимает что-то из этого списка и у него появляются симптомы - врач может заподозрить лекарственно-индуцированную форму. В таких случаях отмена препарата часто приводит к нормализации давления.

Эндокринные нарушения - ещё один фактор риска. Гипотиреоз, гипертиреоз, болезнь Аддисона, синдром поликистозных яичников - все эти состояния могут быть связаны с повышением внутричерепного давления. Поэтому невролог может направить пациента к эндокринологу для проверки гормонального фона.

Хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка, саркоидоз - эти заболевания тоже могут проявляться внутричерепной гипертензией. В таких случаях диагноз G93.2 ставят как вторичный, а основной код будет соответствовать основному заболеванию. Например, если у пациента с системной красной волчанкой развилась внутричерепная гипертензия, основным кодом будет M32.9, а G93.2 - дополнительным.

Что важно знать пациенту с этим диагнозом? Во-первых, регулярное наблюдение у офтальмолога. Давление на зрительный нерв может привести к необратимому снижению зрения, если его не контролировать. Периметрия (проверка полей зрения) и осмотр глазного дна должны проводиться каждые 3-6 месяцев в активной фазе заболевания. При стабилизации состояния частоту визитов можно сократить до одного раза в год.

Во-вторых, контроль веса. Снижение массы тела на 5-10% может значительно уменьшить симптомы и снизить внутричерепное давление. Это не рекомендация по диете, а наблюдение из клинической практики - многие пациенты отмечают улучшение после снижения веса. Механизм до конца не ясен, но связь между избыточным весом и внутричерепным давлением подтверждена многими исследованиями.

В-третьих, нужно знать, что диагноз G93.2 - это не приговор. У большинства пациентов состояние стабилизируется или улучшается со временем. Но есть случаи, когда заболевание принимает хроническое течение с периодическими обострениями. В таких ситуациях требуется длительное наблюдение у невролога. Некоторым пациентам с упорным течением может потребоваться консультация нейрохирурга для решения вопроса о хирургических методах снижения давления.

Отдельно стоит сказать о беременности. Женщины с доброкачественной внутричерепной гипертензией могут вынашивать и рожать, но требуют особого наблюдения. Во время беременности давление ликвора может повышаться, особенно в третьем триместре. Поэтому ведение таких пациенток - совместная работа невролога и акушера-гинеколога. После родов давление обычно возвращается к исходному уровню.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия - это состояние, которое хорошо изучено, но до конца не понято. Механизмы его развития продолжают исследовать. Главное, что нужно запомнить: этот диагноз требует исключения других, более опасных причин повышенного внутричерепного давления. И основная задача невролога - убедиться, что за симптомами не стоит опухоль, тромбоз или инфекция.

При появлении симптомов, характерных для повышенного внутричерепного давления - упорной головной боли, особенно по утрам, нарушения зрения, шума в ушах - важно вовремя обратиться к неврологу. Чем раньше поставлен правильный диагноз, тем больше шансов сохранить зрение и избежать осложнений. Соседние коды из того же блока - G93.8 - Другие уточнённые поражения головного мозга и G93.9 - Поражение головного мозга неуточнённое - используются в случаях, когда диагноз не соответствует критериям доброкачественной внутричерепной гипертензии, но симптомы явно связаны с патологией головного мозга.