H05.2 - Экзофтальмические состояния

Код H05.2 по МКБ-10 объединяет состояния, при которых глазное яблоко выходит за пределы костной глазницы. В норме глаз сидит в глазнице достаточно глубоко, а его передняя часть прикрыта веками. При экзофтальмических состояниях этот баланс нарушается. Глаз буквально выдвигается вперёд, что заметно невооружённым взглядом и подтверждается инструментальными измерениями.

Диагноз H05.2 ставят, когда экзофтальм не связан с острой травмой или острым воспалением - у этих причин свои коды. Сюда входят хронические, медленно прогрессирующие процессы: эндокринная офтальмопатия (самая частая причина), сосудистые мальформации глазницы, кисты, доброкачественные и злокачественные новообразования, фиброзные изменения тканей глазницы. Это не одно заболевание, а целая группа состояний, объединённых общим признаком - смещением глаза вперёд.

Глаза и уши - та система органов, к которой относится этот диагноз. Точнее, H05.2 входит в блок H05 (Болезни глазницы) главы H00-H59 - Болезни глаза и придаточного аппарата. В эту главу включены заболевания зрительного аппарата, век, слёзных органов, конъюнктивы, роговицы, хрусталика, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва и глазодвигательных мышц. Экзофтальмические состояния стоят в ряду болезней, которые затрагивают не столько само глазное яблоко, сколько пространство вокруг него - глазницу.

Расшифровка кода H05.2 - что входит в диагноз

Код H05.2 включает несколько разных по природе, но похожих по проявлению состояний. Врач использует этот код, когда у пациента есть стойкое выстояние глаза, которое не проходит само и требует выяснения причины. В медицинской документации - в историях болезни, выписках, направлениях на консультации, больничных листах - этот код указывают как основной или сопутствующий диагноз.

Внутри кода H05.2 могут скрываться совершенно разные механизмы. Эндокринная офтальмопатия развивается из-за аутоиммунного поражения тканей глазницы - иммунная система атакует собственные клетки, в глазнице разрастается соединительная ткань, мышцы утолщаются, и глаз выдавливается вперёд. Это состояние чаще всего связано с болезнями щитовидной железы, но может возникать и при нормальном уровне гормонов.

Другой вариант - объёмные образования глазницы. Опухоли, кисты, сосудистые аномалии занимают место в глазнице и механически смещают глаз. Здесь важно понимать: не всякое образование в глазнице - это рак. Доброкачественные опухоли, гемангиомы, дермоидные кисты встречаются не реже злокачественных новообразований. Но отличить одно от другого без инструментальной диагностики невозможно.

Третий механизм - сосудистый. Варикозное расширение вен глазницы, каротидно-кавернозное соустье (патологическое соединение между артерией и веной) - эти состояния приводят к тому, что кровь застаивается в сосудах глазницы, давление растёт, и глаз выдвигается вперёд. Причём при сосудистых проблемах экзофтальм может быть пульсирующим или усиливаться при наклоне головы.

В блок H05, помимо экзофтальмических состояний, входят и другие болезни глазницы. Например, H05.0 - Острые воспалительные болезни глазницы - это флегмоны, абсцессы, которые развиваются быстро, с температурой и сильной болью. А H05.1 - Хронические воспалительные болезни глазницы - вялотекущие процессы, которые могут годами давать невыраженные симптомы. Есть ещё H05.4 - Энофтальм - состояние, противоположное экзофтальму, когда глаз западает внутрь глазницы. Все эти коды соседствуют в одном блоке, и врачу важно не перепутать их при постановке диагноза.

Код H05.2 не используют при травматическом экзофтальме - для этого есть отдельные рубрики в блоке травм. Не ставят его и при острых воспалительных процессах с отёком, когда глаз выпячивается за счёт отёчных тканей - это коды H05.0. Если экзофтальм возник после операции на глазу или глазнице - тоже нужна другая рубрика, связанная с осложнениями хирургических вмешательств.

Диагностика экзофтальмических состояний - путь пациента

Пациент с подозрением на экзофтальм обычно приходит к офтальмологу с жалобой на то, что глаз стал выпирать, или это замечают окружающие. Иногда первым симптом становится косметический дефект - глаза кажутся разными по размеру, хотя на самом деле меняется положение одного из них. Бывает и так, что экзофтальм обнаруживает случайно другой врач - эндокринолог, невролог, терапевт - и направляет к офтальмологу для уточнения.

Первичный приём начинается с опроса. Врач выясняет, когда появилось выстояние глаза, как быстро оно нарастало, есть ли двоение, боль, ухудшение зрения, были ли травмы или операции. Офтальмолог спрашивает про общее состояние здоровья - особенно про щитовидную железу, был ли поставлен диагноз тиреоидита, узлов, гипертиреоза.

После опроса врач проводит внешний осмотр. Оценивает положение глазных яблок, их подвижность, состояние век, конъюнктивы, роговицы. Проверяет, полностью ли смыкаются веки при закрытии глаз - при выраженном экзофтальме веки могут не смыкаться до конца, и роговица пересыхает, что ведёт к кератиту и язвам.

Измерение экзофтальма - экзофтальмометрия

Это ключевое исследование при подозрении на H05.2. Экзофтальмометр - прибор, похожий на линейку с зеркалами, который ставится на наружные края глазницы. Врач смотрит в зеркальце и видит, насколько роговица выступает вперёд относительно костного края. Нормальные показатели - от 12 до 21 мм, при этом разница между глазами не должна превышать 2 мм. Если выступание больше 21 мм или разница между глазами больше 2 мм - это повод заподозрить экзофтальм.

Измерение занимает пару минут, оно безболезненно, не требует подготовки. Результаты записывают в миллиметрах, и при динамическом наблюдении эти цифры показывают, прогрессирует процесс или стабилизировался. Пациентам с подтверждённым экзофтальмом рекомендуют делать экзофтальмометрию каждые 3-6 месяцев для отслеживания динамики.

Инструментальные методы

Компьютерная томография глазниц - золотой стандарт диагностики при H05.2. КТ позволяет увидеть костные стенки глазницы, мягкие ткани, глазодвигательные мышцы, зрительный нерв, сосуды. На снимках видно, есть ли объёмное образование, утолщены ли мышцы, расширены ли вены, не разрушена ли костная стенка. КТ делают с контрастом или без - врач решает в зависимости от предполагаемой причины.

Магнитно-резонансная томография даёт ещё более детальную картину мягких тканей. МРТ лучше показывает сосудистые структуры, воспалительные изменения, границы опухолей. Но МРТ дольше по времени, требует неподвижности, и её не делают пациентам с металлическими имплантами. Выбор между КТ и МРТ - за врачом, часто назначают оба исследования для полноты картины.

Ультразвуковое исследование глазницы - более доступный метод, который можно сделать в любой клинике с УЗИ-аппаратом и датчиком для глаза. УЗИ показывает размеры глазного яблока, толщину мышц, наличие жидкости или образований в глазнице. Но УЗИ менее информативно, чем КТ или МРТ, особенно при глубоко расположенных процессах.

Ангиография - исследование сосудов глазницы с контрастом - назначается при подозрении на сосудистые мальформации, каротидно-кавернозное соустье, гемангиомы. Это узкоспециализированное исследование, которое делают в условиях стационара.

Лабораторные анализы

При экзофтальмических состояниях офтальмолог почти всегда назначает анализ крови на гормоны щитовидной железы. ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный - базовый набор. Антитела к рецептору ТТГ - специфический маркёр болезни Грейвса, который часто сопровождается эндокринной офтальмопатией. Результаты этих анализов готовятся 1-3 дня в зависимости от лаборатории.

Общий анализ крови и биохимия - стандартный минимум. СОЭ и С-реактивный белок могут быть повышены при воспалительных процессах. При подозрении на системные заболевания (саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом) назначают дополнительные иммунологические тесты - их перечень определяет ревматолог или терапевт.

Подготовка к сдаче крови стандартная: утром натощак, за 8-12 часов до анализа не есть, можно пить воду. За сутки исключить алкоголь, за час - не курить. Если пациент принимает какие-то препараты, особенно гормональные, об этом нужно предупредить врача заранее - некоторые лекарства влияют на уровень тиреоидных гормонов.

Маршрут пациента

Типичный путь выглядит так. Первичный приём офтальмолога - осмотр, экзофтальмометрия, предварительный диагноз. Затем направления: анализ крови на гормоны, КТ или МРТ глазниц. Если выявлена эндокринная патология - консультация эндокринолога. Если обнаружено объёмное образование - консультация онколога или нейрохирурга. При сосудистых аномалиях - сосудистого хирурга или интервенционного радиолога. Повторный приём офтальмолога после получения всех результатов - окончательная верификация диагноза H05.2 и определение тактики.

Весь процесс от первого обращения до постановки точного диагноза занимает от нескольких дней до 2-3 недель. Всё зависит от загруженности клиники, сроков выполнения КТ/МРТ и готовности лабораторных анализов. В экстренных ситуациях - при быстром нарастании экзофтальма, ухудшении зрения, подозрении на злокачественную опухоль - обследование проводят в ускоренном режиме, часто в условиях стационара.

Отличие экзофтальмических состояний от похожих диагнозов

Экзофтальм - это симптом, а не болезнь. И этот симптом может быть проявлением разных состояний, часть из которых кодируется другими рубриками. Разобраться в отличиях важно не только врачу, но и пациенту, чтобы понимать, почему назначаются те или иные исследования и к каким специалистам придётся идти.

Экзофтальм при эндокринной офтальмопатии против экзофтальма при опухоли

Эндокринная офтальмопатия - двусторонний процесс в 90% случаев. Даже если пациент замечает выстояние только одного глаза, при обследовании почти всегда находят изменения и на втором. Экзофтальм при опухолях - почти всегда односторонний. Это первое, на что смотрит врач. Если выстояние одного глаза - в первую очередь исключают объёмное образование.

При эндокринной офтальмопатии часто есть сопутствующие симптомы: отёк век, покраснение конъюнктивы, ощущение песка в глазах, слезотечение. Двоение возникает из-за утолщения глазодвигательных мышц и их фиброза. При опухолях двоение может появиться из-за механического сдавления мышц или зрительного нерва, и оно часто сопровождается снижением зрения.

На КТ и МРТ эти два состояния выглядят по-разному. При эндокринной офтальмопатии утолщены глазодвигательные мышцы, но их сухожилия остаются нормальными - это характерный признак. При опухолях видно образование с чёткими или нечёткими границами, которое смещает мышцы, а не утолщает их равномерно.

Экзофтальм против псевдоэкзофтальма

Бывает ситуация, когда глаз выглядит выпяченным, но на самом деле он находится в глазнице нормально. Это псевдоэкзофтальм. Он возникает при односторонней близорукости высокой степени - глазное яблоко увеличено в размерах, и поэтому кажется, что оно выстоит. Или при одностороннем западании глаза (энофтальме) на другой стороне - здоровый глаз выглядит выпяченным по сравнению с запавшим.

Отличить истинный экзофтальм от псевдоэкзофтальма помогает экзофтальмометрия и КТ. При истинном экзофтальме роговица выступает за костный край глазницы. При псевдоэкзофтальме на фоне миопии глазное яблоко увеличено, но его положение в глазнице нормальное. При асимметрии из-за энофтальма на другой стороне - один глаз в норме, второй запавший, а здоровый принимают за выпяченный.

Острый экзофтальм против хронического

Острый экзофтальм развивается за часы или дни. Он характерен для флегмоны глазницы (код H05.0), травматических гематом, каротидно-кавернозного соустья. При остром процессе есть боль, отёк, покраснение, может быть лихорадка. Это неотложное состояние, требующее срочного вмешательства. Код H05.2 для острых состояний не используют.

Хронический экзофтальм нарастает месяцами и даже годами. Боль отсутствует или незначительная. Пациент может долго не замечать изменений, особенно при двустороннем процессе - глаза выпячиваются равномерно, и человек привыкает к своему новому облику. Хронический экзофтальм - это как раз про H05.2. Эндокринная офтальмопатия, медленно растущие опухоли, кисты - всё это даёт постепенное выстояние глаза.

Пульсирующий экзофтальм

Особый вариант - пульсирующий экзофтальм, при котором глазное яблоко движется в такт пульсу. Это характерно для каротидно-кавернозного соустья - патологического соединения между сонной артерией и пещеристым синусом. Кроме пульсации, пациент слышит шум в голове или ухе, синхронный с сердцебиением. При аускультации (прослушивании) над глазом врач слыжит сосудистый шум. Этот вариант экзофтальма требует консультации сосудистого хирурга и ангиографии.

Пульсирующий экзофтальм может быть и при опухолях, богатых сосудами, - например, при гемангиомах. Но в этом случае пульсация менее выражена, а шум чаще отсутствует. КТ с контрастом и ангиография помогают поставить точный диагноз.

Интермиттирующий экзофтальм

Бывает экзофтальм, который появляется или усиливается в определённых положениях тела. При наклоне головы вниз, при натуживании, при кашле. Это характерно для варикозного расширения вен глазницы - при повышении венозного давления кровь застаивается в расширенных венах, и глаз выпячивается. В покое, в вертикальном положении экзофтальм может быть минимальным или отсутствовать.

Диагностика интермиттирующего экзофтальма требует специальных проб. Врач просит пациента наклонить голову, натужиться, покашлять и измеряет экзофтальм в разных положениях. КТ или МРТ с функциональными пробами (наклон головы) могут подтвердить варикозное расширение вен. Этот вариант экзофтальма тоже кодируется H05.2, но требует особого подхода к диагностике.

Подготовка к приёму офтальмолога - что нужно знать пациенту

Если вы заметили, что глаз стал выпирать, или это заметил кто-то из близких - не откладывайте визит к врачу. Экзофтальм редко проходит сам, а причина может быть серьёзной. Но перед приёмом стоит подготовиться, чтобы визит прошёл максимально продуктивно.

Возьмите с собой медицинские документы: результаты предыдущих осмотров офтальмолога, выписки, снимки КТ или МРТ, если они есть. Если у вас есть диагнозы по щитовидной железе - возьмите заключения эндокринолога и результаты анализов на гормоны. Если принимаете какие-то препараты - составьте список с названиями и дозировками. Всё это поможет врачу быстрее разобраться в ситуации.

Подумайте, когда именно вы впервые заметили изменения. Вспомните, было ли двоение, ухудшалось ли зрение, болели ли глаза. Запишите свои наблюдения на бумагу или в заметки телефона - на приёме легко забыть важные детали.

Сделайте фотографии своих глаз в разных ракурсах - анфас, профиль, взгляд вверх, вниз, в стороны. Фото помогут врачу оценить динамику, если на повторном приёме вы сможете их показать. Снимайте при хорошем освещении, без вспышки, на однородном фоне.

Не пытайтесь ставить себе диагноз по интернету. Экзофтальм - это симптом, который может быть проявлением десятка разных состояний. Самодиагностика в этом случае не просто бесполезна, а опасна - вы можете пропустить время, когда проблему можно было решить на ранней стадии. Доверьтесь офтальмологу и выполняйте назначенные исследования.

На приёме задавайте вопросы. Спрашивайте, какая у вас степень экзофтальма, в миллиметрах. Спрашивайте, какие исследования нужно пройти и зачем. Спрашивайте, к каким специалистам ещё нужно обратиться. Врач обязан объяснить план диагностики - если что-то осталось непонятным, уточняйте. Лучше выглядеть дотошным пациентом, чем пропустить важную информацию.

После постановки диагноза H05.2 и выяснения причины вам предстоит наблюдаться у офтальмолога в динамике. Даже если причина найдена и устранена, экзофтальм может сохраняться - глаз не всегда возвращается в исходное положение сразу. Регулярные осмотры раз в 3-6 месяцев позволяют отследить динамику и вовремя заметить ухудшение. Не пропускайте эти визиты, даже если чувствуете себя хорошо.