H21.0 - Гифема

Гифема - это скопление крови в передней камере глаза. Передняя камера - это пространство между роговицей (прозрачной частью глаза) и радужкой. В норме она заполнена прозрачной жидкостью. Когда в ней появляется кровь, это и есть гифема. Код H21.0 по МКБ-10 относится к блоку H21, который включает болезни радужной оболочки и цилиарного тела. Вся глава H00-H59 охватывает болезни глаза и придаточного аппарата - это заболевания зрительного аппарата, век, слёзных органов.

В медицинской документации код H21.0 используют для обозначения конкретного состояния - наличия крови в передней камере. Он фигурирует в больничных листах, выписках из стационара, направлениях к офтальмологу, справках для страховых компаний. Когда врач пишет этот код, он сразу понимает, о чём речь - никакой двусмысленности тут нет.

Гифема бывает разной степени. Иногда это микроскопическое количество крови, которое видно только под микроскопом (щелевой лампой). А иногда кровь заполняет всю переднюю камеру - такое состояние называют тотальной гифемой. Степень заполнения камеры кровью напрямую влияет на зрение и на то, как быстро нужно действовать. Врачи оценивают гифему по шкале от 0 до 4, где 0 - это микроскопические следы, а 4 - полное заполнение камеры.

Гифема стоит в одном ряду с другими состояниями из того же блока МКБ. Например, H21.1 - Другие отложения в передней камере - это когда в передней камере скапливается не кровь, а другие вещества. Или H21.3 - Киста радужной оболочки, цилиарного тела и передней камеры - совсем другая природа, но тоже связана с передней камерой глаза. Эти коды стоят рядом, и офтальмолог при осмотре должен различать эти состояния.

Кто в группе риска по гифеме

Гифема - это не то состояние, которое возникает на пустом месте. У неё почти всегда есть конкретная причина, и чаще всего это травма. Но травмы бывают разными, и люди получают их по-разному. Давайте разберём, кто чаще всего оказывается в группе риска.

Дети и подростки

Дети - одна из главных групп риска. Мальчишки играют в футбол, баскетбол, хоккей. Удар мячом, шайбой, локтем - и вот уже кровь в передней камере. Особенно часто такое случается во дворе, на уроках физкультуры, в спортивных секциях. Мелкий мяч для сквоша или тенниса - вообще частая причина гифемы у детей, потому что он маленький и попадает точно в глазницу.

Подростки тоже в зоне риска, но по другим причинам. Драки, уличные разборки, неосторожное обращение с петардами и фейерверками - всё это может привести к гифеме. Статистика по травмам глаз у подростков растёт в новогодние праздники, когда запускают салюты. И ещё один момент - пневматическое оружие. Выстрел из пневматической винтовки в упор может не только вызвать гифему, но и серьёзно повредить глаз.

Спортсмены

Профессиональные спортсмены и любители активного спорта - вторая большая группа риска. Боксёры, бойцы ММА, баскетболисты, хоккеисты, сквошисты - все они регулярно получают удары в область глаз. У боксёров гифема может возникнуть даже от серии ударов, которые кажутся не очень сильными, но накапливаются.

Интересная деталь: в некоторых видах спорта защитные очки или маски - обязательное требование. В хоккее, например, давно ввели защиту для глаз. А в сквоше до сих пор многие играют без защиты, хотя мяч летит с огромной скоростью и идеально вписывается в глазницу. Если вы занимаетесь сквошем - купите защитные очки. Это дешевле, чем потом наблюдаться у офтальмолога.

Люди с нарушениями свёртываемости крови

Тут уже не травма, а внутренние причины. Люди с гемофилией, болезнью Виллебранда, тромбоцитопенией - у них гифема может возникнуть спонтанно, без всякого удара. Достаточно чихнуть, сильно натужиться или просто резко повернуть голову. Кровь в передней камере появляется потому, что сосуды очень хрупкие, а свёртываемость нарушена.

То же самое касается людей, которые принимают антикоагулянты (разжижающие кровь препараты). Варфарин, ксарелто, эликвис, прадакса - все эти лекарства повышают риск кровотечений. Если человек на таких препаратах ударится глазом, гифема будет более выраженной и будет рассасываться дольше. Врач обязательно должен знать, принимает ли пациент разжижающие кровь средства - это меняет подход к наблюдению.

Пожилые люди

С возрастом сосуды становятся более хрупкими. У пожилых людей гифема может возникнуть после минимальной травмы - споткнулся, упал, ударился головой о косяк. Или даже без видимой травмы, на фоне гипертонического криза, когда давление подскочило, и лопнул сосуд в глазу.

Плюс у возрастных пациентов часто бывает катаракта, и после операции по её удалению тоже возможна гифема. Это считается одним из возможных осложнений после хирургии катаракты, хотя встречается нечасто. H25.0 - Начальная катаракта и другие виды катаракты - это отдельная история, но если человеку с катарактой делают операцию, риск гифемы немного повышается.

Как офтальмолог диагностирует гифему

Диагностика гифемы обычно не занимает много времени. Опытный офтальмолог видит кровь в передней камере практически сразу. Но чтобы поставить точный диагноз и оценить степень, нужны определённые инструменты и обследования.

Осмотр на щелевой лампе

Это основной метод. Щелевая лампа - это микроскоп с ярким источником света, который позволяет рассмотреть глаз в деталях. Пациент садится за аппарат, кладёт подбородок на подставку, и врач смотрит. Даже микроскопическое количество крови видно в щелевой лампе. Врач оценивает, сколько камеры заполнено кровью, есть ли сгустки, не повлияла ли гифема на другие структуры глаза.

Процедура безболезненная, длится 5-10 минут. Никакой подготовки не нужно. Единственное - если глаз болит и слезится, может быть неприятно сидеть с открытым глазом под ярким светом. Но это терпимо.

Измерение внутриглазного давления

Кровь в передней камере может блокировать отток жидкости из глаза. Это приводит к повышению внутриглазного давления. Если давление подскочило сильно и быстро - это опасная ситуация, которая может повредить зрительный нерв. Поэтому офтальмолог обязательно измеряет давление в глазу.

Измеряют его тонометром. Есть контактный способ (грузиком или аппаратом, который касается роговицы) и бесконтактный (струя воздуха). Бесконтактный проще и быстрее, но при гифеме часто используют контактный, потому что он точнее. Перед контактным измерением в глаз капают обезболивающие капли - это нормально, не бойтесь.

Осмотр глазного дна

Если гифема небольшая и кровь не закрывает зрачок, врач может посмотреть глазное дно - оценить состояние сетчатки и зрительного нерва. Разрыв сетчатки, отслойка, кровоизлияние в стекловидное тело - всё это может идти в комплекте с гифемой.

Если гифема большая и зрачок закрыт кровью, осмотреть глазное дно не получится. Тогда врач может назначить УЗИ глаза. Ультразвук покажет, есть ли отслойка сетчатки, кровоизлияние в заднем отделе глаза, повреждение хрусталика. УЗИ глаза - простая и информативная процедура, её делают через закрытое веко, никакого дискомфорта.

КТ или рентген глазницы

Если травма была серьёзной - удар тяжёлым предметом, авария, падение с высоты - врач может назначить компьютерную томографию глазниц. Это нужно, чтобы исключить переломы костей глазницы, повреждение зрительного нерва, наличие инородных тел. КТ делают с контрастом или без - это решает врач. Рентген сейчас используют реже, в основном если КТ недоступна.

Подготовка к КТ простая: нужно снять все металлические предметы, очки, украшения. Если делают с контрастом - за 4-6 часов до процедуры нельзя есть. Результаты обычно готовы в течение часа-двух.

Анализы крови

Если гифема возникла спонтанно, без травмы, или если пациент принимает антикоагулянты, офтальмолог может назначить анализы крови. Обычно это общий анализ крови (ОАК) и коагулограмма - проверка свёртываемости. ОАК покажет уровень тромбоцитов, гемоглобин, лейкоциты. Коагулограмма - как быстро кровь сворачивается, нет ли риска дальнейших кровотечений.

Кровь сдают из вены, утром натощак. Результаты коагулограммы обычно готовы через 1-2 дня. Если пациент принимает варфарин, дополнительно проверяют МНО - международное нормализованное отношение. Это показатель, который контролируют у всех, кто пьёт варфарин.

Путь пациента при гифеме: от первой помощи до офтальмолога

Представим ситуацию: вы играли в баскетбол, и мяч прилетел прямо в глаз. Глаз болит, слезится, зрение затуманилось. Вы смотрите в зеркало и видите, что в глазу что-то красное, не просто покраснение, а как будто кровь. Что делать?

Первые шаги

Первое - не трите глаз. Это самое важное. Трение может усилить кровотечение и повредить другие структуры. Второе - не закапывайте никакие капли. Вы не знаете, что именно повреждено, а неправильные капли могут навредить. Третье - не накладывайте давящую повязку. Можно приложить холод через чистую ткань к закрытому веку, но не давите.

Четвёртое - держите голову приподнятой. Лучше сидеть или лежать с приподнятым изголовьем. И пятое - как можно быстрее к офтальмологу. Если зрение резко упало, глаз болит сильно, появилась тошнота - вызывайте скорую.

Приём у офтальмолога

На приёме врач сначала выслушает, что случилось. Потом осмотрит глаз: проверит остроту зрения, посмотрит на щелевой лампе, измерит внутриглазное давление. Если нужно - назначит дополнительные обследования: УЗИ, КТ, анализы.

После осмотра врач объяснит, что у вас гифема, какой степени, и что делать дальше. Обычно при гифеме рекомендуют покой, холод на глаз в первые часы, ношение защитной повязки, исключение физических нагрузок. Голову держать приподнятой, не наклоняться, не тужиться. И обязательно прийти на повторный осмотр через 1-2 дня, чтобы оценить динамику.

Наблюдение в динамике

Гифема - это не то состояние, которое можно проверить один раз и забыть. Нужно наблюдать, как рассасывается кровь, не повышается ли давление, не появляются ли осложнения. Обычно кровь рассасывается в течение нескольких дней - недели. Маленькие гифемы уходят за 3-5 дней, большие могут рассасываться до 2-3 недель.

Врач назначает повторные осмотры: через день, через три дня, через неделю - в зависимости от ситуации. На каждом осмотре проверяют, сколько крови осталось, какое давление в глазу, нет ли признаков повторного кровотечения. Повторное кровотечение - это когда гифема уже начала рассасываться, а потом вдруг появилась снова. Это случается у 5-10% пациентов, обычно на 2-5 день после травмы.

Людям из группы риска - детям, пожилым, спортсменам, пациентам на антикоагулянтах - нужно особенно тщательно соблюдать все рекомендации. Им чаще назначают повторные осмотры, более строгие ограничения по нагрузкам. H21.5 - Другие виды сращений и разрывов радужной оболочки и цилиарного тела - это ещё одно состояние, которое может сопутствовать гифеме, особенно после травмы. Врач при осмотре проверяет, нет ли разрыва радужки или цилиарного тела.

Чем гифема отличается от других состояний глаза

Гифему иногда путают с другими глазными проблемами. Но отличить их может даже неспециалист, если знать, на что смотреть. Хотя окончательный диагноз, конечно, ставит только офтальмолог.

Гифема и субконъюнктивальное кровоизлияние

Самое частое, с чем путают гифему - это обычное покраснение глаза от лопнувшего сосуда. Когда лопается сосуд под конъюнктивой (прозрачной оболочкой, покрывающей белок глаза), кровь растекается по белку. Глаз выглядит красным, но это не гифема. При субконъюнктивальном кровоизлиянии кровь видна на белке, а не внутри глаза, и зрение обычно не страдает.

При гифеме кровь находится за роговицей, внутри глаза. Если посмотреть сбоку, видно уровень крови - как жидкость в стакане. При субконъюнктивальном кровоизлиянии такого уровня нет, кровь просто красным пятном на белке. И зрение при гифеме почти всегда ухудшается, а при лопнувшем сосуде - нет.

Гифема и острый приступ глаукомы

Острый приступ глаукомы тоже даёт боль в глазу, покраснение, снижение зрения. Но при глаукоме нет крови в передней камере, зато есть сильная головная боль, тошнота, рвота, радужные круги вокруг источников света. При гифеме таких симптомов обычно нет, если только не присоединилось резкое повышение давления из-за крови.

Кстати, H40.0 - Подозрение на глаукому - это код, который врач может поставить, если есть признаки повышения давления, но диагноз ещё не подтверждён. При гифеме тоже могут измерить давление и заподозрить глаукому, если оно высокое. Но это будет вторичная глаукома, вызванная гифемой, а не первичное заболевание.

Гифема и кератит

Кератит - это воспаление роговицы. Тоже даёт боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение. Но при кератите нет крови в передней камере, зато есть помутнение роговицы, язвочки, эрозии. Офтальмолог на щелевой лампе сразу видит разницу.

Бывает, что гифема сочетается с другими повреждениями. Например, после удара может быть и гифема, и повреждение роговицы, и катаракта, и глаукома. Тогда врач ставит несколько диагнозов, и код H21.0 будет одним из них. В таких случаях говорят о сочетанной травме глаза, и подход к наблюдению будет комплексным.

Почему важно не затягивать с визитом к врачу

Гифема сама по себе - это не приговор. В большинстве случаев она рассасывается без последствий. Но если пустить ситуацию на самотёк, могут развиться осложнения. И вот тут уже начинаются реальные проблемы.

Самое частое осложнение - повторное кровотечение. Кровь рассасывается, а потом вдруг появляется снова, и часто в большем объёме. Повторная гифема хуже поддаётся рассасыванию, дольше держится, чаще даёт осложнения. Особенно высок риск повторного кровотечения у детей и у людей, принимающих аспирин или другие разжижающие кровь препараты.

Второе по частоте осложнение - повышение внутриглазного давления. Если давление держится высоким долго, это может повредить зрительный нерв. Повреждение зрительного нерва - это необратимо. Зрение может снизиться навсегда. Поэтому врачи так тщательно следят за давлением при гифеме.

Третье - окрашивание роговицы кровью. Если гифема большая и долго не рассасывается, кровь может пропитать роговицу. Роговица становится коричневой, мутной. Это состояние называется гематокорнеа. Оно может пройти само, но иногда остаётся навсегда, и тогда зрение в этом глазу будет снижено.

Вот почему при гифеме так важно наблюдаться у офтальмолога, а не сидеть дома и ждать, что само пройдёт. Даже если кажется, что крови мало и зрение почти не пострадало - покажитесь врачу. Лучше перестраховаться, чем потом разбираться с последствиями.