H27.0 - Афакия

Афакия (код H27.0 по МКБ-10) - это состояние глаза, при котором отсутствует хрусталик. Хрусталик - прозрачная двояковыпуклая структура, расположенная за радужкой. Он работает как естественная линза, преломляя световые лучи и фокусируя их на сетчатке. Без этой линзы глаз теряет способность строить чёткое изображение. Картинка становится размытой, глаз не может наводить резкость на разные расстояния - ни вблизи, ни вдали.

Этот диагноз относится к разделу H00-H59 «Болезни глаза и придаточного аппарата» - заболевания зрительного аппарата, век, слёзных органов. Конкретный код H27.0 входит в блок H27, который объединяет болезни хрусталика. Орган или система - глаза и уши. В медицинской документации этот код используют для оформления больничных листов, направлений на консультации, выписок из истории болезни и справок для МСЭ. Если человеку требуется освобождение от работы по этому диагнозу, врач указывает код H27.0 в листке нетрудоспособности.

Что такое афакия и почему она возникает

Причины афакии делятся на несколько групп. Самая частая - хирургическая. Когда человеку удаляют катаракту, хрусталик извлекают. В большинстве случаев на его место сразу ставят искусственную линзу - интраокулярную линзу (ИОЛ). Но бывает, что имплантацию откладывают. Например, при сложных воспалительных процессах в глазу, при некоторых видах травм, при незрелости глазных структур у маленьких детей. В таких ситуациях человек какое-то время живёт без хрусталика - это и есть афакия.

Врождённая афакия встречается редко. Ребёнок рождается без хрусталика в одном или обоих глазах. Это может быть связано с генетическими синдромами, внутриутробными инфекциями или нарушениями развития на ранних сроках беременности. Иногда при рождении хрусталик есть, но он настолько мал и смещён, что функционально его можно считать отсутствующим.

Травматическая афакия возникает после проникающих ранений глаза, когда хрусталик выпадает через рану или повреждается настолько, что его приходится удалять. Сильные удары по глазу тупым предметом тоже могут вызвать разрыв капсулы хрусталика с его последующим рассасыванием или смещением.

Есть ещё одна причина - спонтанное рассасывание хрусталика. Это крайне редкое явление, когда хрусталик постепенно растворяется сам по себе на фоне хронических воспалительных заболеваний глаза или длительно текущей катаракты. В таких случаях пациент может не сразу заметить проблему, потому что зрение ухудшается постепенно.

Как офтальмолог диагностирует афакию: путь пациента

Диагностика афакии обычно не представляет сложности для опытного офтальмолога. Хрусталик - довольно крупная структура, и его отсутствие видно при осмотре с помощью щелевой лампы (биомикроскопии). Врач видит, что в зрачке нет прозрачной линзы, а вместо неё - пустое пространство или стекловидное тело, которое подходит ближе к радужке.

Первичный приём начинается с опроса. Офтальмолог выясняет, когда появились жалобы, были ли операции на глазах, травмы, воспаления. Важно рассказать врачу обо всех хронических заболеваниях - особенно о диабете, гипертонии, аутоиммунных болезнях. Они влияют на состояние глаза и могут определять тактику дальнейших действий.

Какие обследования назначает офтальмолог

Стандартный набор диагностических процедур при подозрении на афакию включает несколько методов. Визометрия - проверка остроты зрения с коррекцией и без неё. При афакии острота зрения без линз обычно очень низкая - человек видит лишь движение руки у лица или считает пальцы. С очками силой +10-12 диоптрий зрение может улучшаться, но не до идеала, потому что без хрусталика глаз не может фокусироваться нормально.

Авторефрактометрия - аппаратное определение рефракции глаза. Прибор показывает высокую степень дальнозоркости (гиперметропии), потому что без хрусталика преломляющая сила глаза резко падает. Обычно рефракция при афакии составляет +10-12 диоптрий.

Биомикроскопия - осмотр глаза через щелевую лампу. Врач оценивает состояние роговицы, радужки, стекловидного тела, сетчатки. Важно убедиться, что нет других патологий, которые могут мешать зрению.

Офтальмоскопия - осмотр глазного дна. Через зрачок врач смотрит на сетчатку и зрительный нерв. При афакии осмотр часто затруднён из-за отсутствия хрусталика - свет рассеивается, и картинка может быть нечёткой. Но опытный специалист справляется с этой задачей.

УЗИ глаза (В-сканирование) назначают, если есть подозрение на отслойку сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело или другие осложнения. Это безболезненная процедура, которая занимает 10-15 минут. Специальной подготовки не требуется. Единственное - женщинам лучше прийти без макияжа глаз, потому что на веки наносят гель.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза - современный метод, который позволяет получить срезы роговицы, радужки и зоны, где должен быть хрусталик. Исследование помогает оценить состояние капсульного мешка (если он сохранился после удаления катаракты) и решить, можно ли имплантировать искусственную линзу.

Анализы крови - общий клинический и биохимический - назначают перед плановыми операциями, если планируется имплантация искусственного хрусталика. Коагулограмма (свёртываемость крови) обязательна, чтобы исключить риск кровотечения. Срок годности результатов - обычно 10-14 дней. Сдают кровь утром натощак, за 8-12 часов до анализа нельзя есть, можно пить чистую воду.

ЭКГ и консультация терапевта - стандартные предоперационные процедуры для людей старше 40-50 лет или при наличии хронических болезней. Терапевт оценивает общее состояние организма и даёт заключение, можно ли проводить вмешательство под местной анестезией.

Путь пациента от приёма до решения

Обычно схема выглядит так: первичный приём офтальмолога - осмотр и постановка предварительного диагноза. Затем диагностика - визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, УЗИ или ОКТ по показаниям. Если требуется предоперационная подготовка - анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта. Повторный осмотр офтальмолога с результатами обследований - принятие решения о дальнейших шагах.

Важный момент: афакия сама по себе не требует срочного вмешательства, если нет осложнений. Но длительное отсутствие хрусталика может приводить к проблемам. Стекловидное тело, которое в норме поддерживается хрусталиком сзади, начинает смещаться вперёд. Это повышает риск отслойки сетчатки, отёка макулы, вторичной глаукомы. Поэтому офтальмологи обычно рекомендуют не затягивать с решением вопроса об имплантации искусственной линзы.

Чем афакия отличается от похожих состояний глаза

Афакию часто путают с катарактой, но это принципиально разные вещи. При катаракте хрусталик есть, но он мутный - через него плохо проходит свет. При афакии хрусталика нет вообще. Симптомы похожи - размытое зрение, светобоязнь, - но механизмы разные. При катаракте можно попробовать подобрать очки и какое-то время ждать операции. При афакии очки помогают слабо, потому что глаз лишён своей главной преломляющей структуры.

Ещё одно похожее состояние - артифакия. Это наличие искусственного хрусталика (ИОЛ) в глазу. Артифакия - это норма после операции по поводу катаракты. Зрение при артифакии может быть хорошим, если линза установлена правильно и нет сопутствующих заболеваний. Афакия - это отсутствие любой линзы, естественной или искусственной. Код H27.0 ставят только тогда, когда хрусталика нет совсем. Если стоит ИОЛ, этот код не используют.

Вывих хрусталика (код H27.1) - ситуация, когда хрусталик есть, но он смещён со своего нормального положения. При частичном вывихе (подвывихе) хрусталик может оставаться в зрачковой области, но держаться на цинновых связках непрочно. При полном вывихе он смещается в стекловидное тело или переднюю камеру глаза. Симптомы могут напоминать афакию - двоение, размытость, - но при осмотре врач видит хрусталик не на месте, а не его отсутствие. Ссылка на смежный код: H27.1 - Вывих хрусталика.

Аниридия - отсутствие радужки. Это другое состояние, хотя внешне оно может быть похоже: зрачок выглядит неестественно большим, и через него видно внутренние структуры глаза. Но при аниридии хрусталик чаще всего сохранён, а проблема в радужной оболочке. Афакия и аниридия могут сочетаться, но это разные коды МКБ.

Есть ещё такое понятие, как лентиконус и лентиглобус - это врождённые аномалии формы хрусталика, когда он имеет коническую или шаровидную форму. Хрусталик при этом на месте, но его форма нарушена, что тоже даёт искажение зрения. Код этих состояний - Q12.8, и они относятся к врождённым аномалиям, а не к болезням глаза по разделу H27.

В блоке H27 есть ещё код H27.8 - Другие уточнённые болезни хрусталика. Сюда попадают состояния, которые не подходят под афакию, вывих или неуточнённую болезнь. Например, кальцификация хрусталика, его помутнение некатарактального характера, изменения формы без смещения. И код H27.9 - Болезнь хрусталика неуточнённая - это диагноз, который ставят, когда патология хрусталика очевидна, но точный характер изменений не определён.

Как отличить афакию от других состояний в быту и на приёме

Самый простой признак, который может заметить сам человек, - это глубокая передняя камера глаза. В норме радужка находится на некотором расстоянии от роговицы, а за ней лежит хрусталик. При афакии хрусталика нет, поэтому радужка как бы «проваливается» назад, и передняя камера глаза становится глубже. Это заметно при боковом освещении - глаз выглядит необычно глубоким, с выраженным «западанием» радужки.

Другой признак - дрожание радужки (иридодонез). Когда человек резко двигает глазом, радужка колеблется, потому что её не поддерживает сзади хрусталик. В норме такого быть не должно. Иридодонез хорошо виден при осмотре на щелевой лампе.

При катаракте радужка не дрожит - хрусталик на месте и служит для неё опорой. При вывихе хрусталика дрожание может быть, но оно будет менее выраженным, потому что хрусталик (пусть и смещённый) всё ещё частично поддерживает радужку. При аниридии радужки практически нет, поэтому говорить о её дрожании не приходится.

Цветовосприятие тоже отличается. При афакии люди часто говорят, что цвета стали неестественно яркими, с синеватым оттенком. Без этого фильтра синий свет попадает на сетчатку в полном объёме, и мир кажется «холоднее» по тону. При катаракте, наоборот, цвета часто выглядят тусклыми, желтоватыми - из-за помутнения хрусталика, которое усиливает жёлтый оттенок.

При артифакии (с искусственным хрусталиком) цветовосприятие обычно близко к нормальному, потому что современные ИОЛ имеют УФ-фильтр и не дают такого искажения цветов. Но некоторые пациенты с артифакией тоже отмечают лёгкое изменение цветового восприятия - это зависит от модели линзы.

Ещё один важный момент - глубина фокуса. У человека с естественным хрусталиком есть способность к аккомодации - хрусталик меняет свою кривизну, чтобы фокусироваться на разных расстояниях. При афакии этой способности нет. При артифакии с монофокальной линзой тоже нет аккомодации - человек хорошо видит либо вдаль, либо вблизи, в зависимости от того, на какое расстояние настроена линза. При катаракте на ранних стадиях аккомодация может частично сохраняться, но постепенно угасает.

Вопросы, которые стоит задать офтальмологу при диагнозе H27.0

Когда человек слышит диагноз «афакия», у него возникает много вопросов. Первый и самый очевидный - что теперь делать. Врач объясняет варианты, но пациенту полезно знать, о чём спрашивать.

Стоит уточнить, сохранилась ли капсула хрусталика (капсульный мешок). Если после удаления катаракты капсула осталась целой, это хороший признак - в неё можно имплантировать искусственную линзу. Если капсула повреждена или удалена, имплантация возможна, но технически сложнее - линзу могут закрепить на радужке или в склере.

Второй важный вопрос - состояние связочного аппарата хрусталика (цинновых связок). Если они ослаблены или разорваны, это влияет на выбор метода фиксации ИОЛ. Иногда требуется специальная операция с подшиванием линзы.

Третий вопрос - есть ли сопутствующие заболевания глаза: глаукома, макулодистрофия, диабетическая ретинопатия. Они могут влиять на прогноз зрения после имплантации линзы. Если сетчатка повреждена, даже идеально установленная линза не даст хорошего зрения.

Четвёртый вопрос - какой тип искусственной линзы подходит в конкретном случае. Монофокальные линзы дают хорошее зрение на одном расстоянии. Мультифокальные позволяют видеть и вблизи, и вдали, но могут давать блики и ореолы. Торические линзы корректируют астигматизм. Выбор зависит от образа жизни, возраста, состояния глаза.

Пятый вопрос - сроки. Через сколько после постановки диагноза можно планировать имплантацию. При неосложнённой афакии обычно ждут 2-3 месяца после удаления катаракты, чтобы глаз успокоился и зажил. При травматической афакии сроки могут быть другими - иногда оперируют сразу, иногда ждут несколько месяцев.

Шестой вопрос - какие ограничения есть сейчас, пока хрусталик отсутствует. Врач обычно рекомендует носить защитные очки, избегать резких движений головой и наклонов, не поднимать тяжести. Это нужно, чтобы снизить риск смещения стекловидного тела и отслойки сетчатки.

Афакия - это не приговор, а состояние, которое современная офтальмология умеет корректировать. Главное - вовремя обратиться к специалисту, пройти полное обследование и принять взвешенное решение. Без медицинского наблюдения афакия может приводить к осложнениям, но при правильном подходе зрение можно восстановить до высоких показателей.