H33.0 - Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки

Диагноз H33.0 по МКБ-10 расшифровывается как отслойка сетчатки с разрывом сетчатки. Это одно из самых серьёзных состояний в офтальмологии, требующее быстрой реакции. Сетчатка - это тонкий слой нервной ткани, выстилающий внутреннюю поверхность глаза. Именно она улавливает свет и преобразует его в нервные импульсы, которые мозг воспринимает как изображение. Когда в сетчатке образуется разрыв, внутриглазная жидкость просачивается под неё и начинает отслаивать ткань от сосудистой оболочки. Сетчатка перестаёт получать питание и постепенно теряет свою функцию. Чем больше площадь отслойки, тем серьёзнее последствия для зрения.

Этот код относится к блоку H33 (отслойки и разрывы сетчатки), который входит в главу H00-H59 «Болезни глаза и придаточного аппарата». Внутри этой главы собраны все заболевания зрительного аппарата - от проблем с веками до патологий зрительного нерва. Отслойка сетчатки с разрывом считается ургентным состоянием. В офтальмологии это одна из немногих ситуаций, когда счёт идёт буквально на часы.

Что означает код H33.0: расшифровка диагноза

В формулировке диагноза «отслойка сетчатки с разрывом сетчатки» ключевых компонента два. Первый - это сам разрыв, то есть сквозное повреждение целостности сетчатки. Второй - отслойка, то есть отделение сетчатки от подлежащего пигментного эпителия и сосудистой оболочки. Эти два процесса связаны причинно-следственной связью: разрыв создаёт путь для проникновения жидкости, а жидкость отслаивает сетчатку. В офтальмологии такое состояние называют регматогенной отслойкой сетчатки - от греческого «регма», что означает разрыв или прорыв.

Код H33.0 используется в медицинской документации повсеместно. Его ставят в больничных листах, в направлениях на госпитализацию, в выписных эпикризах и амбулаторных картах. Для врачей это маркер, который однозначно указывает на характер патологии и диктует тактику ведения пациента. Если вы видите в своей медицинской карте запись «H33.0», это значит, что офтальмолог зафиксировал факт отслойки сетчатки, связанной с разрывом.

Важно понимать разницу между этим диагнозом и соседними рубриками. В блоке H33 есть несколько близких состояний, которые путают между собой даже некоторые врачи общей практики. H33.1 - Ретиношизис и ретинальные кисты - это расслоение сетчатки без сквозного разрыва, когда жидкость скапливается между слоями самой сетчатки, а не под ней. H33.2 - Серозная отслойка сетчатки - это отслойка без разрыва, вызванная скоплением жидкости из сосудистого русла, например при воспалении или опухоли. H33.3 - Разрывы сетчатки без отслойки - это как раз тот случай, когда разрыв уже есть, но отслойка ещё не произошла. Это состояние считается предвестником и требует профилактических мер, чтобы не допустить развития H33.0.

Отслойка сетчатки с разрывом может быть первичной, когда никакой другой патологии глаза нет, и вторичной, когда она возникает на фоне других заболеваний - диабетической ретинопатии, опухолей сосудистой оболочки, травм глаза. В последнем случае в диагнозе может быть указан основной код заболевания, а H33.0 - как осложнение.

Код H33.0 не указывает на причину разрыва. Разрыв может образоваться из-за дистрофических изменений сетчатки, после травмы, на фоне высокой близорукости, после операций на глазах. В любом случае механизм один: жидкость из стекловидного тела проникает через разрыв под сетчатку и отслаивает её. Чем больше разрыв и чем активнее ток жидкости, тем быстрее прогрессирует отслойка.

Как офтальмолог ставит диагноз: от первого приёма до заключения

Диагностика отслойки сетчатки с разрывом - процесс, который требует от врача не только знаний, но и определённого опыта. Пациент обычно приходит на приём с жалобами на внезапное ухудшение зрения. Но симптомы могут быть разными, и не всегда очевидно, что дело именно в сетчатке. Офтальмолог начинает с опроса: когда появились жалобы, с чего всё началось, были ли травмы, есть ли близорукость, болел ли кто-то из родственников похожим.

Первый этап - проверка остроты зрения. Визометрия проводится стандартно: пациент смотрит на таблицу Сивцева или проектор знаков. Острота зрения при отслойке может снижаться по-разному. Если отслоена центральная область (макула), зрение падает резко, до десятых или даже сотых долей. Если отслойка началась с периферии, центральное зрение может долго оставаться высоким, но появляются дефекты в боковом зрении - скотомы. Пациенты часто описывают это как «шторку» или «занавеску» с какой-то стороны.

Периметрия - исследование полей зрения - помогает офтальмологу понять, насколько далеко распространилась отслойка. Пациент фиксирует взгляд на центральной точке, а врач или компьютер показывает световые стимулы в разных участках поля зрения. Те участки, где сетчатка отслоена, не воспринимают свет, и пациент их не видит. По карте полей зрения можно судить о границах отслойки и динамике процесса.

Но главный метод диагностики - это офтальмоскопия. Врач осматривает глазное дно с помощью офтальмоскопа или щелевой лампы со специальными линзами. При отслойке сетчатки с разрывом офтальмолог видит характерную картину: сероватый пузырь отслоенной сетчатки, который колышется при движении глаза, и один или несколько разрывов - ярко-красных дефектов на фоне серой сетчатки. Разрывы могут быть разной формы - округлые, подковообразные, клапанные. Клапанные разрывы особенно опасны, потому что подвижный лоскут сетчатки постоянно колеблется и может увеличивать разрыв.

Осмотр глазного дна при подозрении на отслойку проводят с расширенным зрачком. Для этого пациенту закапывают капли, которые расширяют зрачок и парализуют аккомодацию. Это обязательное условие - без расширения зрачка периферию сетчатки, где чаще всего возникают разрывы, увидеть невозможно. После закапывания капель зрение временно ухудшается, появляется светобоязнь. Действие капель длится 4-6 часов, в это время нельзя садиться за руль.

Ультразвуковое исследование глаза (В-сканирование) назначают, если офтальмоскопия затруднена. Такое бывает при помутнении хрусталика (катаракте), кровоизлиянии в стекловидное тело, когда кровь мешает увидеть сетчатку. УЗИ позволяет оценить высоту и распространённость отслойки, увидеть разрывы, определить состояние стекловидного тела. Это безболезненная процедура, которая занимает 10-15 минут. Пациент сидит в кресле, закрывает глаза, а врач водит датчиком по закрытым векам. Никакой специальной подготовки не требуется.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - более тонкий метод, который позволяет увидеть срезы сетчатки с точностью до микрон. При отслойке ОКТ показывает отслоение нейроэпителия от пигментного эпителия, наличие жидкости под сетчаткой. Но ОКТ информативна в основном для центральной зоны - макулы. Периферические отделы сетчатки на стандартных ОКТ-томографах видны плохо. Поэтому для диагностики разрывов на периферии этот метод используют реже.

Лабораторные анализы при отслойке сетчатки не играют решающей роли. Офтальмолог может назначить общий анализ крови и коагулограмму, если планируется оперативное вмешательство. Но для постановки самого диагноза H33.0 результаты анализов не нужны. Диагноз ставится на основании клинической картины и данных инструментальных методов.

Путь пациента обычно выглядит так. Первичный приём у офтальмолога в поликлинике или в приёмном покое стационара. Врач проводит осмотр, выявляет отслойку, ставит предварительный диагноз H33.0. Дальше пациента направляют в специализированный офтальмологический стационар или центр. Там проводят дополнительную диагностику - УЗИ, ОКТ, периметрию - для уточнения объёма поражения. После этого принимается решение о тактике. При отслойке сетчатки с разрывом показано оперативное вмешательство. Чем раньше оно проведено, тем больше шансов сохранить зрение.

Вопросы, которые стоит задать офтальмологу при диагнозе H33.0

Когда человек слышит диагноз «отслойка сетчатки», в голове обычно возникает много вопросов. Часть из них пациент забывает задать на приёме, потому что находится в состоянии стресса. Другие вопросы стесняется задать, боясь показаться навязчивым. Но в ситуации с отслойкой сетчатки лучше переспросить, чем недопонять. Вот перечень вопросов, которые стоит обсудить с офтальмологом.

Что могло стать причиной отслойки именно у меня?

Причины могут быть разными. У людей с близорукостью средней и высокой степени сетчатка истончена, особенно на периферии, и разрывы возникают чаще. После травм глаза - даже тех, что случились несколько лет назад - риск отслойки повышается. У пациентов после операций по удалению катаракты риск тоже выше, потому что изменяется структура стекловидного тела. Есть наследственные формы дистрофий сетчатки, при которых разрывы возникают без видимой причины. Офтальмолог может объяснить, какой фактор сработал в вашем случае.

Как быстро нужно действовать?

Это, пожалуй, главный вопрос. При отслойке сетчатки с разрывом скорость имеет решающее значение. Если отслойка затронула центральную область - макулу, зрение может быть потеряно безвозвратно в течение нескольких дней. Если макула ещё не отслоена, есть шанс сохранить центральное зрение, если операцию провести в ближайшие 24-48 часов. Офтальмолог должен честно объяснить, на какой стадии процесс и сколько времени есть у пациента. В некоторых случаях врачи рекомендуют срочную госпитализацию в день обращения.

Какие ограничения нужны до операции?

До оперативного вмешательства важно не усугубить ситуацию. Офтальмолог может порекомендовать избегать резких движений головой, наклонов, подъёма тяжестей. Не стоит заниматься спортом, бегать, прыгать. Некоторые врачи советуют соблюдать определённое положение головы, чтобы уменьшить ток жидкости под сетчатку. Например, при отслойке в нижних отделах полезно сидеть с опущенной головой, при отслойке в верхних - наоборот, запрокидывать голову назад. Но эти рекомендации индивидуальны и зависят от расположения разрыва и отслойки.

Что будет, если ничего не делать?

Без вмешательства отслойка сетчатки с разрывом прогрессирует. Жидкость продолжает поступать под сетчатку, площадь отслойки увеличивается. Рано или поздно отслаивается макула, и центральное зрение падает. Через некоторое время сетчатка становится ригидной, в ней развиваются фиброзные изменения, и восстановить её положение становится невозможно. Полная отслойка сетчатки ведёт к слепоте на этот глаз. Сроки варьируются от нескольких дней до нескольких недель - в зависимости от размера разрыва и интенсивности тока жидкости.

Нужно ли обследовать второй глаз?

Обязательно. Отслойка сетчатки на одном глазу - фактор риска для второго глаза. Особенно если причина в дистрофических изменениях сетчатки, которые часто бывают двусторонними. Офтальмолог должен осмотреть второй глаз с расширенным зрачком, оценить состояние периферии сетчатки, выявить «немые» разрывы или участки дистрофии, которые могут привести к разрыву в будущем. При обнаружении таких участков может быть рекомендована профилактическая лазерная коагуляция - процедура, которая «приваривает» сетчатку в слабых местах и предотвращает разрывы.

Как понять, что процесс прогрессирует?

Пациенту важно знать, на какие симптомы обращать внимание. Увеличение площади «шторки» или тени, появление новых вспышек света, резкое ухудшение зрения - всё это признаки прогрессирования отслойки. Если такие симптомы появились, нужно немедленно связаться с врачом или ехать в стационар. Не стоит ждать утра или выходных - отслойка не ждёт.

Какие факторы повышают риск повторной отслойки?

Даже после успешного вмешательства риск рецидива существует. Он выше у пациентов с высокой близорукостью, с травматическим генезом отслойки, с большими или множественными разрывами, с пролиферативной витреоретинопатией. Офтальмолог может оценить индивидуальный риск и сказать, как часто нужно приходить на контрольные осмотры. Обычно после операции пациент наблюдается у офтальмолога в течение нескольких месяцев с регулярными осмотрами.

Отличие отслойки сетчатки с разрывом от других заболеваний глаз

Отслойку сетчатки с разрывом часто путают с другими состояниями, которые тоже вызывают внезапное ухудшение зрения. Но механизмы этих заболеваний разные, и подходы к ним тоже отличаются. Понимание разницы помогает пациенту вовремя сориентироваться и не потерять драгоценное время.

Острый приступ глаукомы тоже вызывает резкое снижение зрения, но сопровождается сильной болью в глазу, головной болью, тошнотой, покраснением глаза. При отслойке сетчатки боли нет. Глаз выглядит спокойным, не краснеет, не болит. Единственный симптом - зрительные нарушения. Это важный дифференциальный признак. H40.0 - Подозрение на глаукому - код, который может фигурировать при первичном осмотре, пока диагноз не уточнён.

Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) тоже даёт внезапное ухудшение зрения, но картина другая. Пациент видит не «шторку», а густую пелену, красный или чёрный туман. При офтальмоскопии врач не видит сетчатку из-за крови. Но на УЗИ можно отличить гемофтальм от отслойки. Кровоизлияние часто бывает у пациентов с диабетом, гипертонией, после травм. H43.1 - Кровоизлияние в стекловидное тело - этот код ставят при гемофтальме.

Отслойка сосудистой оболочки - более редкое состояние, которое возникает после операций или при воспалительных заболеваниях. При ней тоже виден «пузырь» на глазном дне, но он тёмный, а не серый, и разрывов сетчатки нет. Отличить эти состояния может только офтальмолог при осмотре.

Макулярный отёк или разрыв макулы дают снижение центрального зрения, но периферическое зрение остаётся сохранным. «Шторки» нет, есть только искажение предметов и центральное пятно. При отслойке сетчатки с разрывом страдает и периферическое зрение, если отслойка распространяется на периферию.

Отслойка сетчатки без разрыва (серозная отслойка) - это H33.2. При ней нет разрыва, и жидкость попадает под сетчатку из сосудов хориоидеи. Причины - воспаление, опухоли, некоторые системные заболевания. Дифференцировать эти два состояния можно только при офтальмоскопии с расширенным зрачком. При H33.0 врач видит разрыв, при H33.2 - нет.

Разрыв сетчатки без отслойки (H33.3) - это «предболезнь». Разрыв есть, но отслойки ещё нет. Такое состояние часто выявляют случайно при профилактических осмотрах. Пациент может не предъявлять никаких жалоб или отмечать редкие вспышки света. При обнаружении разрыва без отслойки обычно проводят профилактическую лазерную коагуляцию, чтобы «запечатать» разрыв и не допустить развития H33.0.

Тракционная отслойка сетчатки (H33.4) возникает при диабетической ретинопатии, когда фиброзные тяжи натягивают сетчатку и отрывают её от подлежащих слоёв. Разрыва при этом может не быть. Механизм другой, и тактика тоже отличается. Поэтому код H33.4 стоит отдельно.

Для пациента важно запомнить одно: любой внезапный зрительный симптом - вспышка, «мушка», «шторка», пелена - требует осмотра офтальмолога. Не надо гадать, что это - отслойка, разрыв или кровоизлияние. Разницу видит врач, а не пациент. И время в этой ситуации - решающий фактор.

Отслойка сетчатки с разрывом - это диагноз, который звучит пугающе. И это оправданно. Но современная офтальмология располагает методами, позволяющими в большинстве случаев восстановить положение сетчатки и сохранить зрение. Главное - не затягивать с визитом к врачу. Если вам поставили H33.0, не паникуйте, но действуйте быстро. Задайте врачу все вопросы, которые вас волнуют, соблюдайте рекомендации по режиму до операции и не пропускайте контрольные осмотры после неё. Второй глаз тоже должен быть под наблюдением.