H34.0 - Преходящая ретинальная артериальная окклюзия

Код H34.0 по МКБ-10 обозначает преходящую ретинальную артериальную окклюзию - состояние, при котором кровоток по артерии, питающей сетчатку глаза, временно нарушается. , при этом диагнозе кровообращение восстанавливается самостоятельно, и зрение возвращается. Но сам факт такого эпизода - серьёзный сигнал, который нельзя игнорировать.

Диагноз относится к блоку H34 (окклюзии сосудов сетчатки) и входит в главу H00-H59 - Болезни глаза и придаточного аппарата. Это значит, что первично состояние разбирает офтальмолог, но поскольку причина часто кроется в сосудистых проблемах, к работе подключаются и другие специалисты. Глаза и уши - органы, тесно связанные с сосудистой системой, и нарушения кровотока в них могут отражать общее состояние организма.

В медицинской документации код H34.0 используется для оформления больничных листов, направлений на консультации, выписок из истории болезни. Если пациент поступает в стационар с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения, а заодно выясняется, что был эпизод преходящей слепоты, этот код тоже фиксируют в сопутствующих диагнозах. Для страховой медицины и статистики важно различать преходящую окклюзию (H34.0) и необратимую окклюзию артерии сетчатки (H34.1 - Центральная ретинальная артериальная окклюзия), потому что прогноз и объём помощи radically разные.

Что такое H34.0: расшифровка кода и суть диагноза

Преходящая ретинальная артериальная окклюзия - это временная закупорка или резкий спазм артерии, которая несёт кровь к сетчатке. Сетчатка - это светочувствительная ткань на задней стенке глаза, которая преобразует свет в нервные сигналы. Без нормального кровоснабжения она перестаёт работать, и человек перестаёт видеть этим глазом.

Почему это происходит? Чаще всего причиной становится эмбол - маленький сгусток крови, кусочек холестериновой бляшки или пузырёк воздуха, который приносится током крови из другого места. Эмбол застревает в узком просвете артерии, перекрывая кровоток. Но при преходящей окклюзии он либо растворяется, либо продвигается дальше, либо спазм сосуда проходит сам - и кровообращение восстанавливается. Именно это отличает H34.0 от более тяжёлых форм.

В отличие от H34.2 - Другие ретинальные артериальные окклюзии, где повреждение сетчатки может быть необратимым, при преходящей форме ткань глаза не успевает погибнуть. Но сам факт того, что эмбол появился, говорит о проблемах в сердечно-сосудистой системе. Часто такие эпизоды случаются у людей с атеросклерозом, мерцательной аритмией, пороками сердца, после операций на сонных артериях.

Как код H34.0 используется на практике

Врач выставляет этот диагноз, когда у пациента было чёткое описание эпизода внезапной потери зрения на один глаз, а при осмотре глазного дна уже нет никаких признаков окклюзии. То есть диагноз ставится по факту случившегося события, а не по текущей картине. Это принципиально отличает H34.0 от других сосудистых заболеваний глаза, где изменения на глазном дне сохраняются.

Код H34.0 может фигурировать в направлениях на дуплексное сканирование сосудов шеи, ЭхоКГ, коагулограмму. Страховые компании учитывают его при расчёте рисков, а в стационарах этот код часто соседствует с диагнозами из раздела сосудистой патологии мозга.

Диагностика и путь пациента: от симптомов до заключения

Путь пациента с подозрением на преходящую ретинальную артериальную окклюзию начинается с офтальмолога. Но не заканчивается им. Потому что глаз в данном случае - только индикатор, а проблема может быть где-то в другом месте.

Первичный приём у офтальмолога включает стандартную проверку остроты зрения, осмотр глазного дна с расширенным зрачком, измерение внутриглазного давления. Если пациент пришёл уже после восстановления зрения, на глазном дне может не быть никаких изменений. Это нормально для преходящей формы. Но врач всё равно обязан провести полный осмотр, чтобы исключить другие причины внезапной потери зрения - отслойку сетчатки, мигрень с аурой, неврит зрительного нерва.

Дальше начинается самое важное - поиск источника эмболов. Офтальмолог направляет пациента к неврологу и кардиологу. Потому что преходящая ретинальная артериальная окклюзия часто является предвестником инсульта. По разным данным, в течение нескольких недель после такого эпизода риск инсульта повышается.

Какие обследования назначают

Стандартный набор включает дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий - это УЗИ сосудов шеи, которые несут кровь к голове и глазам. Исследование показывает, есть ли атеросклеротические бляшки в сонных артериях, насколько сужен просвет сосуда. Процедура безболезненная, занимает около 30-40 минут, подготовки не требует.

Эхокардиография - УЗИ сердца. Нужна, чтобы исключить тромбы в полостях сердца, пороки клапанов, вегетации (разрастания на клапанах при инфекционном эндокардите). Особенно важно это обследование для людей с мерцательной аритмией, потому что при этом нарушении ритма в предсердиях могут образовываться тромбы, которые потом улетают в сосуды.

Коагулограмма - анализ свёртывающей системы крови. Показывает, есть ли склонность к тромбообразованию или, наоборот, к кровотечениям. В некоторых случаях назначают расширенную коагулограмму с волчаночным антикоагулянтом и антителами к кардиолипину - это исключает антифосфолипидный синдром, при котором кровь сворачивается слишком активно.

Общий анализ крови и биохимия - базовые исследования, которые показывают уровень холестерина, глюкозы, маркеры воспаления. Высокий холестерин и сахарный диабет - частые спутники сосудистых катастроф.

Магнитно-резонансная томография головного мозга может быть назначена, если невролог подозревает, что эпизод потери зрения был частью транзиторной ишемической атаки (ТИА) - микроинсульта мозга. На МРТ можно увидеть мелкие очаги ишемии, которые не дали явной симптоматики, но уже повредили ткань мозга.

Подготовка к исследованиям и сроки

Кровь на анализы сдают утром натощак. За 8-12 часов до забора крови нельзя есть, можно пить воду. Коагулограмма может сдаваться и не натощак, но врачи обычно рекомендуют стандартную подготовку для единообразия. Результаты общего анализа крови готовы через 1-2 часа, биохимия и коагулограмма - на следующий день.

Дуплексное сканирование сосудов шеи не требует подготовки. Единственное - на шее не должно быть плотных повязок или пластырей. Процедура занимает 30-40 минут, результат выдаётся сразу на руки в виде заключения с цифрами и описанием.

Эхокардиография тоже не требует специальной подготовки. Но если планируется чреспищеводная ЭхоКГ (более точный метод, когда датчик вводится в пищевод), то нужно не есть за 4-6 часов до процедуры. Обычная трансторакальная ЭхоКГ делается через грудную стенку, занимает 20-30 минут.

МРТ головного мозга требует подготовки, если делается с контрастом. За 4-6 часов до процедуры лучше не есть. Металлические предметы (серьги, пирсинг, зубные протезы) нужно снять. Сама процедура длится 20-40 минут, результаты обычно готовы через 1-2 дня.

Маршрут пациента: пошагово

Первый шаг - вызов скорой или срочный визит к офтальмологу при эпизоде потери зрения. Если зрение восстановилось до приезда врача - всё равно нужно ехать. Второй шаг - осмотр офтальмолога, исключение других острых состояний глаза. Третий шаг - направление к неврологу и кардиологу. Четвёртый шаг - инструментальная диагностика (УЗИ сосудов, ЭхоКГ, анализы). Пятый шаг - повторный приём у невролога или кардиолога с результатами, назначение контроля состояния.

Весь этот путь может занять от нескольких дней до двух-трёх недель в зависимости от загруженности клиник и срочности. Но начинать надо сразу, потому что следующий эпизод может быть уже необратимым.

Чем преходящая ретинальная артериальная окклюзия отличается от похожих состояний

Это ключевой момент. Преходящую ретинальную артериальную окклюзию часто путают с другими состояниями, которые тоже вызывают внезапное ухудшение зрения. Но отличия есть, и они принципиальны.

Отличие от необратимой окклюзии центральной артерии сетчатки

Главное отличие - время. При H34.0 зрение восстанавливается самостоятельно в течение минут или часов. При H34.1 - Центральная ретинальная артериальная окклюзия зрение не возвращается без срочного вмешательства, а если помощь оказана позже 6-12 часов - остаётся стойкое снижение или полная слепота на этот глаз. При осмотре глазного дна при H34.1 видна характерная картина: отёк сетчатки, вишнёво-красное пятно в центре, суженные артерии. При H34.0 глазное дно может быть абсолютно нормальным, потому что кровоток уже восстановился.

Ещё одно отличие - прогноз. H34.0 опасна не столько для глаза (зрение вернулось), сколько для мозга и сердца. А H34.1 опасна прежде всего для зрения, и человек может навсегда остаться без глаза. Хотя причины у них общие - эмболы, тромбы, спазм.

Отличие от мигрени с аурой

Мигрень с аурой тоже может вызывать временные зрительные нарушения: мерцающие точки, вспышки, выпадение полей зрения. Но при мигрени нарушения обычно развиваются постепенно, длятся 20-60 минут, и почти всегда сопровождаются головной болью. При преходящей ретинальной артериальной окклюзии зрение пропадает резко, как будто выключили свет, и головной боли обычно нет. Кроме того, мигрень с аурой чаще бывает у молодых людей, а сосудистые окклюзии - у людей старше 50 лет с факторами риска.

Но бывают случаи, когда отличить сложно. Особенно если у человека впервые в жизни случилась мигрень с аурой в пожилом возрасте. Тогда врачи перестраховываются и проводят полное обследование, чтобы не пропустить сосудистую катастрофу.

Отличие от транзиторной ишемической атаки (ТИА)

ТИА - это микроинсульт мозга, при котором временно нарушается кровоток в каком-то участке мозга. Если этот участок отвечает за зрение, симптомы могут быть похожи. Но при ТИА зрительные нарушения обычно затрагивают оба глаза или половину поля зрения (правое или левое), а при ретинальной окклюзии - только один глаз. Неврологи это чётко различают: односторонняя потеря зрения - это глаз, двусторонняя или половинная - это мозг.

Хотя на практике эти состояния часто идут рука об руку. У человека может быть и ТИА, и преходящая ретинальная окклюзия одновременно или последовательно. Поэтому офтальмолог и невролог работают в паре.

Отличие от отслойки сетчатки

При отслойке сетчатки зрение тоже может пропасть внезапно, но обычно этому предшествуют вспышки света, молнии, плавающие помутнения. Зрение при отслойке не восстанавливается самостоятельно - только после операции. А при H34.0 зрение возвращается само. Кроме того, отслойка сетчатки часто связана с травмой или близорукостью высокой степени, а не с сосудистыми проблемами.

Отличие от неврита зрительного нерва

Неврит зрительного нерва - воспалительное заболевание, которое тоже вызывает снижение зрения на один глаз. Но при неврите зрение ухудшается постепенно, в течение нескольких дней, и часто сопровождается болью при движении глаза. При H34.0 всё происходит резко и без боли. Неврит чаще встречается у молодых женщин и связан с демиелинизирующими заболеваниями (рассеянный склероз), а H34.0 - у пожилых людей с сосудистой патологией.

Кому стоит быть внимательнее: группы риска и профилактический контроль

Преходящая ретинальная артериальная окклюзия не возникает на пустом месте. У неё всегда есть причины, и эти причины связаны с состоянием сосудов и сердца. Есть группы людей, у которых риск такого эпизода выше.

Люди с атеросклерозом - в группе риска. Если есть бляшки в сонных артериях, фрагменты этих бляшек могут отрываться и улетать в глаз. Особенно если бляшка нестабильная, рыхлая. Дуплексное сканирование сосудов шеи раз в год - разумная мера для людей старше 50 лет, особенно курящих и с повышенным холестерином.

Пациенты с мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий) - ещё одна группа. При этом нарушении ритма кровь в предсердиях застаивается, образуются тромбы. Эти тромбы могут улететь куда угодно - в мозг, в глаз, в почку. Контроль ритма и приём препаратов, разжижающих кровь, снижают риск. Но подбирать такие препараты должен только кардиолог.

Люди с сахарным диабетом - диабет поражает сосуды, делает их ломкими, ускоряет атеросклероз. Контроль уровня сахара, регулярные осмотры глазного дна - обязательная программа. Диабетическая ретинопатия и сосудистые окклюзии часто сочетаются.

Курильщики - никотин сужает сосуды, повреждает их внутреннюю оболочку, способствует тромбообразованию. Риск сосудистых катастроф у курящих в несколько раз выше. Отказ от курения - одно из самых эффективных действий, которое может предпринять человек для профилактики.

Люди после операций на сердце и сосудах - после протезирования клапанов, шунтирования, стентирования риск эмболов повышен. Особенно если не соблюдается режим приёма антикоагулянтов.

Женщины, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, особенно старше 35 лет и курящие - гормональные препараты повышают свёртываемость крови, что увеличивает риск тромбозов. Если на фоне приёма КОК случился эпизод потери зрения, нужно срочно к гинекологу и офтальмологу.

Что делать после первого эпизода

Если эпизод преходящей потери зрения случился однажды, это не значит, что он повторится. Но это значит, что надо разобраться, почему он произошёл. Полное обследование - единственный способ понять, насколько велик риск повторения и необратимых последствий.

Некоторым пациентам назначают контрольные осмотры глазного дна раз в 3-6 месяцев в первый год после эпизода. Другим - ежегодное дуплексное сканирование сосудов шеи. Третьим - регулярный контроль свёртываемости крови. Всё зависит от того, что показало обследование.

Важно понимать: преходящая ретинальная артериальная окклюзия - это не приговор и не катастрофа. Это сигнал. Как лампочка на приборной панели автомобиля, которая загорается и говорит: «Проверь двигатель». Если проигнорировать лампочку, двигатель может выйти из строя. Если проигнорировать эпизод потери зрения, можно получить инсульт или необратимую слепоту.

Люди, которые перенесли такой эпизод и прошли полное обследование, часто узнают о своих проблемах со здоровьем, о которых даже не подозревали. Повышенный холестерин, мерцательная аритмия, атеросклеротические бляшки - всё это можно контролировать, если знать о них. И во многих случаях контроль состояния позволяет предотвратить более серьёзные сосудистые катастрофы в будущем.