H91.8 - Другие уточненные потери слуха

Код H91.8 по МКБ-10 - это диагноз, который звучит как «Другие уточненные потери слуха». На первый взгляд название кажется размытым, но на деле за ним стоят вполне конкретные состояния. Этот код ставят, когда врач точно знает причину снижения слуха, но она не вписывается в стандартные категории. : слух упал, причина ясна, но для неё нет отдельной ячейки в классификаторе. И таких ситуаций в практике встречается немало.

Расшифровка кода H91.8 - что входит в этот диагноз

Код H91.8 относится к блоку H91, который целиком посвящён различным видам потери слуха. А сам блок входит в главу H60-H95 - Болезни уха и сосцевидного отростка. Это большой раздел, охватывающий всё, что связано со слуховым аппаратом: от наружного отита до сложных нарушений слуха. Органом-мишенью здесь выступает ухо и связанные с ним структуры - слуховой нерв, внутреннее ухо, барабанная перепонка.

Что конкретно попадает под код H91.8? Сюда включают потери слуха, которые врач может описать и уточнить, но для которых нет отдельного кода в других рубриках. Например, шумовая тугоухость - когда человек долго работал на производстве с высоким уровнем шума и получил стойкое снижение слуха. Или посттравматическая потеря слуха после удара по голове, аварии. Бывает лекарственная потеря слуха от некоторых препаратов - если она не подходит под код H91.0 (ототоксическая). Сюда же могут отнести внезапную потерю слуха, если её причина установлена, но не подходит под H91.2 (внезапная идиопатическая, то есть с неустановленной причиной).

В медицинской документации этот код используется сплошь и рядом. Больничные листы, справки для МСЭ, направления на госпитализацию, выписки из стационара - везде, где нужно зафиксировать диагноз. Врач указывает H91.8 в карте пациента, когда провёл обследование, выяснил причину снижения слуха, но эта причина не укладывается в рамки других кодов из блока H91. Это рабочий, повседневный код, с которым сталкиваются и ЛОР-врачи, и неврологи, и терапевты.

Стоит понимать, как этот код соотносится с соседними. В блоке H91 есть несколько смежных рубрик. Например, H91.0 - Ототоксическая потеря слуха - это снижение слуха из-за токсического действия лекарств или химических веществ. Если причина точно установлена и связана с конкретным препаратом - ставят H91.0. А если потеря слуха вызвана, скажем, хронической интоксикацией на производстве смесью разных веществ - это уже может пойти как H91.8. Или H91.2 - Внезапная идиопатическая потеря слуха - когда слух пропал резко, за часы или дни, и причину найти не удалось. Если же причину нашли - например, сосудистый спазм или вирусная инфекция - код может смениться на H91.8.

Есть ещё H91.1 - Пресбиакузис, возрастная потеря слуха. Это когда слух снижается постепенно с годами, и других причин нет. А если у пожилого человека возрастные изменения слуха сочетаются с шумовой нагрузкой на работе - могут поставить H91.8, потому что причина комбинированная и уточнённая.

Кто попадает в группу риска при диагнозе H91.8

Разберёмся, у кого чаще всего встречается этот диагноз. Группа риска довольно широкая, потому что причин для уточнённой потери слуха много. Но есть категории людей, которые сталкиваются с H91.8 особенно часто.

Работники шумных производств

Это, пожалуй, самая большая группа. Люди, которые годами работают в цехах с грохочущими станками, на стройках с отбойными молотками, в аэропортах рядом с взлетающими самолётами. Шумовая тугоухость развивается постепенно, незаметно. Сначала человек привыкает к постоянному гулу, потом перестаёт слышать высокие частоты, а затем и обычную речь начинает разбирать с трудом. Когда такой пациент приходит к врачу, причина очевидна - шум на производстве. Но поскольку это не классическая нейросенсорная тугоухость и не кондуктивная, код ставят H91.8.

Интересный момент: многие работники даже не подозревают, что их слух уже пострадал. Им кажется, что они слышат нормально, просто окружающие стали говорить тише. На самом деле это слух незаметно снижается, и человек адаптируется. Поэтому профосмотры с аудиометрией для таких работников - не формальность, а реальная необходимость.

Люди после черепно-мозговых травм

Удар по голове, падение с высоты, ДТП - после таких событий слух может пострадать серьёзно. Причём не всегда сразу. Бывает, что после травмы проходит неделя-другая, и только потом человек замечает, что стал хуже слышать одним ухом. Или появился шум в ушах, который не проходит. Причина травматическая, уточнённая - ставят H91.8. Сюда же относятся баротравмы уха у дайверов и водолазов, акустические травмы от взрывов или выстрелов.

Спортсмены - отдельная история. Боксёры, борцы, регбисты, хоккеисты - все, кто регулярно получает удары в голову, в группе риска. Не обязательно каждый удар приводит к потере слуха, но накопленный эффект даёт о себе знать.

Пациенты после инфекций

Некоторые инфекции дают осложнение на слух. Грипп, корь, краснуха, менингит, опоясывающий лишай с поражением уха - после этих болезней слух может снизиться. Причём иногда необратимо. Если врач связывает потерю слуха с перенесённой инфекцией и это подтверждено анализами, диагноз пойдёт как H91.8. Особенно коварен опоясывающий лишай (герпес зостер) с поражением ушной раковины - он может дать резкую потерю слуха вместе с параличом лицевого нерва. Это состояние известно как синдром Ханта.

Люди с сосудистыми заболеваниями

Сосуды, питающие внутреннее ухо, очень чувствительны к нарушениям кровообращения. При гипертонии, атеросклерозе, сахарном диабете кровоснабжение улитки ухудшается. Слуховая улитка - орган нежный, без хорошего кровотока её клетки начинают погибать. Потеря слуха на сосудистой почве - тоже частый гость в кабинете врача. И если причина установлена (диабет, гипертония), а слух снижен - это H91.8.

Сюда же относятся случаи после инсультов и транзиторных ишемических атак. Если пострадал участок мозга, отвечающий за слух, или нарушилось кровоснабжение внутреннего уха - слух может упасть. И это будет уточнённая потеря слуха с понятной причиной.

Пожилые люди с комбинированными причинами

Возрастная потеря слуха (пресбиакузис) идёт отдельным кодом H91.1. Но у пожилых людей редко бывает только одна причина. Часто возрастные изменения накладываются на шумовую нагрузку за долгие годы работы, на сосудистые проблемы, на последствия инфекций. Врач смотрит на картину в целом и может поставить H91.8, потому что причина уточнённая, но комплексная - не просто возраст, а сочетание факторов.

И ещё один момент: у пожилых людей потеря слуха часто остаётся незамеченной. Родственники думают, что бабушка или дедушка просто невнимательны или капризничают. А на самом деле человек реально не слышит. И чем раньше это выявить, тем больше шансов сохранить качество жизни.

Диагностика и путь пациента при H91.8

Путь человека с подозрением на потерю слуха обычно начинается с терапевта или ЛОР-врача. Хотя профильным специалистом при этом диагнозе указан офтальмолог, на практике первичный приём чаще проводит отоларинголог. Офтальмолог подключается, когда есть подозрение на связь слуха и зрения - например, при некоторых синдромах, затрагивающих и глаза, и уши. Но в целом маршрут пациента зависит от того, какая причина потери слуха предполагается.

Первичный приём. Врач собирает анамнез: когда заметили снижение слуха, с чего всё началось, что предшествовало - травма, инфекция, шум, приём лекарств. Спрашивает про хронические болезни, про работу, про наследственность. Потом проводит осмотр уха - отоскопию. Смотрит, нет ли серных пробок, воспаления, повреждений барабанной перепонки. Если с наружным и средним ухом всё в порядке, а слух снижен - подозревают проблемы внутреннего уха или слухового нерва.

Дальше идёт аудиометрия. Это основное исследование при любых нарушениях слуха. Пациенту надевают наушники, дают в руки кнопку и просят нажимать её, когда он слышит звук. Исследование показывает, на каких частотах и с какой громкостью человек слышит. Результат - аудиограмма, по которой видно степень и характер потери слуха. Бывает тональная пороговая аудиометрия (определяет минимальную громкость, которую слышит пациент на разных частотах) и речевая аудиометрия (проверяет разборчивость речи).

При H91.8 аудиограмма может показать разные картины. Всё зависит от причины. При шумовой тугоухости типично снижение слуха на высоких частотах (4000-6000 Гц) - так называемая «шумовая вырезка» на аудиограмме. При сосудистых нарушениях может быть более равномерное снижение. При посттравматической потере слуха картина может быть асимметричной - одно ухо слышит хуже другого.

Импедансометрия - ещё одно исследование, которое назначают часто. Оно проверяет подвижность барабанной перепонки и работу слуховых косточек. Помогает исключить кондуктивную тугоухость (когда звук плохо проводится через наружное и среднее ухо). Если импедансометрия в норме, а слух снижен - проблема во внутреннем ухе или слуховом нерве.

Отоакустическая эмиссия - исследование, которое проверяет работу волосковых клеток улитки. Это такие чувствительные клетки внутри уха, которые преобразуют звуковые колебания в электрические сигналы. Если они повреждены - отоакустическая эмиссия будет отсутствовать.

По показаниям назначают КТ височных костей или МРТ головного мозга. КТ хорошо показывает костные структуры - есть ли повреждения височной кости после травмы, не затронуты ли слуховые косточки. МРТ лучше видит мягкие ткани - слуховой нерв, внутреннее ухо, структуры мозга. МРТ обязательна при подозрении на невриному слухового нерва (доброкачественную опухоль, которая сдавливает слуховой нерв).

Анализы крови тоже могут понадобиться. Общий анализ крови - чтобы исключить воспалительный процесс. Коагулограмма - при подозрении на сосудистую причину (нарушения свёртываемости могут давать микротромбозы в сосудах уха). Анализ на сахар - диабет частая причина сосудистых нарушений. Исследование на сифилис - эта инфекция может давать потерю слуха, причём иногда это единственный симптом.

Подготовка к исследованиям в основном простая. Перед аудиометрией не нужно ничего особенного - разве что выспаться и не приходить с сильным насморком, потому что заложенный нос может повлиять на результаты. Перед КТ и МРТ - стандартные требования: снять все металлические предметы, украшения. МРТ с контрастом делают натощак или через 4-6 часов после еды. Результаты аудиометрии готовы сразу. Анализы крови - от нескольких часов до суток. КТ и МРТ - обычно на следующий день, в сложных случаях дольше.

Повторный осмотр врача назначают после получения всех результатов. На этом приёме врач собирает всю картину воедино: жалобы, анамнез, данные осмотра, аудиограмму, результаты КТ или МРТ, анализы. И на основании этого ставит окончательный диагноз. Если причина потери слуха ясна и уточнена, но не подходит под другие коды - выставляют H91.8.

Как отличить H91.8 от похожих состояний

На практике бывает непросто разобраться, какой код поставить. Особенно когда симптомов много, а причина неочевидна. Вот несколько ориентиров, которые помогают врачу.

Если слух снизился резко, за несколько часов, и причину найти не удалось - это H91.2 (внезапная идиопатическая потеря слуха). Если же причину нашли - вирус, сосудистый спазм, стресс - это уже H91.8. Разница в том, что для H91.2 причина остаётся неизвестной, а для H91.8 - установлена.

Если потеря слуха связана с приёмом конкретного лекарства (например, антибиотиков-аминогликозидов или химиотерапии) - это H91.0 (ототоксическая). Но если лекарств было несколько, или токсическое воздействие было производственным (смесь химикатов) - могут поставить H91.8.

Возрастная потеря слуха у пожилых - H91.1. Но если у пожилого человека есть ещё и шумовая нагрузка в анамнезе, и сахарный диабет - комбинированная причина потянет на H91.8.

Кондуктивная тугоухость (когда звук плохо проходит через наружный слуховой проход или среднее ухо) кодируется в рубриках H90.0-H90.2. Если при осмотре и импедансометрии выявлена проблема с проведением звука - это не H91.8. А вот если проведение в норме, а слух снижен - это потеря слуха другого типа, и H91.8 возможен.

Пациентам, которым поставили H91.8, полезно понимать, что этот диагноз - не приговор. Это просто способ зафиксировать в документах конкретную ситуацию. Многие люди с этим кодом успешно адаптируются к изменениям слуха, используют слуховые аппараты, ведут полноценную жизнь. Главное - не затягивать с визитом к врачу, если заметили, что стали хуже слышать.

Стоит обращать внимание на ранние признаки. Если вам кажется, что окружающие стали невнятно говорить, если вы переспрашиваете чаще обычного, если телевизор приходится включать громче, чем раньше - это повод проверить слух. Не надо ждать, пока проблема станет серьёзной. Чем раньше выявлена потеря слуха, тем больше вариантов её скорректировать.

Людям из групп риска - работникам шумных производств, спортсменам, пожилым, тем, кто перенёс травмы головы или инфекции - стоит проверять слух регулярно. Раз в год проходить аудиометрию. Это не больно, не долго, зато даёт объективную картину. Если слух начал снижаться - это заметят на ранней стадии, и диагноз H91.8 может быть выставлен своевременно, с понятной причиной и чётким планом действий.