H93.2 - Другие аномалии слухового восприятия

Диагноз H93.2 по МКБ-10 - «Другие аномалии слухового восприятия» - это не про глухоту в привычном понимании. Человек с таким диагнозом слышит, но слышит неправильно. Звуки могут казаться слишком громкими, искажёнными, раздвоенными. Или же человек слышит то, чего объективно нет в окружающей среде. Этот код стоит в рубрике H93, которая относится к главе H60-H95 «Болезни уха и сосцевидного отростка».

В медицинской документации код H93.2 используют для обозначения целой группы расстройств слухового восприятия, которые не укладываются в рамки классической тугоухости или шума в ушах. Сюда входят гиперакузия, диплакузия, паракузия, рекруитмент (феномен ускоренного нарастания громкости) и слуховые галлюцинации при отсутствии психиатрической патологии. Каждое из этих состояний имеет свои механизмы и проявления, но объединяет их одно: стандартная аудиометрия часто показывает нормальный порог слышимости, а жалобы у пациента есть.

Код H93.2 относится к системе «Глаза и уши». Хотя первично пациента с жалобами на слух направляют к оториноларингологу, при аномалиях восприятия нередко требуется консультация офтальмолога - потому что слуховая и зрительная системы тесно связаны на уровне центральной нервной обработки сигналов.

Расшифровка кода H93.2 - какие состояния сюда входят

Код H93.2 - это собирательная рубрика. В неё попадают состояния, которые не имеют отдельного кода в классификации, но при этом чётко описаны в клинической практике. Врач использует этот код, когда диагноз не укладывается в рамки H93.1 - Шум в ушах (тиннитус) или H90 - Кондуктивная и нейросенсорная тугоухость.

Гиперакузия - болезненная чувствительность к звукам

Гиперакузия - это состояние, при котором обычные бытовые звуки воспринимаются как чрезмерно громкие или даже болезненные. Звук льющейся воды, шум холодильника, шелест бумаги, детский плач - всё это может вызывать физический дискомфорт. Человек с гиперакузией не «притворяется» и не преувеличивает - его слуховая система действительно обрабатывает звуковые сигналы с аномально высокой амплитудой. Это не обострённый слух, а именно искажённое восприятие громкости.

Гиперакузия часто идёт рука об руку с тиннитусом. У многих пациентов с H93.1 - Шум в ушах со временем развивается и гиперакузия. Механизм тут общий: нарушение работы слуховых рецепторов внутреннего уха и изменение центральной обработки звуковых сигналов в головном мозге. Но бывает и изолированная гиперакузия без шума в ушах.

Диплакузия - раздвоение звука

Диплакузия - это когда один звук слышится как два разных. Чаще всего это касается музыкальных тонов: нота, сыгранная на фортепиано, может восприниматься как два звука разной высоты. Диплакузия бывает моноауральной (в одном ухе) и бинауральной (в обоих ушах, но с разной высотой).

Причина диплакузии - разница в работе улитки правого и левого уха. Если в одном ухе часть волосковых клеток повреждена, то звук определённой частоты будет восприниматься этим ухом иначе, чем здоровым. Мозг получает два разных сигнала и интерпретирует их как два разных звука. Это состояние часто встречается на начальных стадиях нейросенсорной тугоухости и при болезни Меньера.

Паракузия - искажённое восприятие звуков

Паракузия - более широкое понятие. Это любое искажение слухового восприятия, которое не укладывается в рамки гиперакузии или диплакузии. Человек может слышать звуки с неправильной высотой, тембром или локализацией. Например, звук справа может казаться идущим слева, или низкий голос может восприниматься как высокий.

Паракузия Виллиса - отдельный феномен, при котором человек с тугоухостью начинает лучше слышать в шумной обстановке. Звучит парадоксально, но это реально существующий симптом, характерный для отосклероза. В тишине такой пациент слышит плохо, а в шумном помещении - лучше. Механизм связан с тем, что в шуме здоровый собеседник начинает говорить громче, и это компенсирует потерю слуха.

Рекруитмент - феномен ускоренного нарастания громкости

Рекруитмент - это состояние, при котором небольшое увеличение громкости звука воспринимается как резкий скачок. Тихий звук может быть неслышен, но стоит увеличить громкость совсем чуть-чуть - и он становится оглушительным. Динамический диапазон слуха сужается до минимума.

Этот феномен характерен для поражения волосковых клеток внутреннего уха. Здоровое ухо плавно наращивает громкость восприятия по мере увеличения громкости звука. При рекруитменте этот процесс нарушен: пока звук тихий, клетки «молчат», а при достижении порога возбудимости «включаются» сразу на полную мощность. Пациенты описывают это так: «Я либо не слышу вообще, либо слышу слишком громко, середины нет».

Слуховые галлюцинации без психического заболевания

Слуховые галлюцинации - это восприятие звуков при отсутствии внешнего акустического стимула. Человек слышит музыку, голоса, звонки, шаги, стуки - но объективно этих звуков нет. Важное отличие от тиннитуса: при галлюцинациях звуки сложные, структурированные (музыка, речь), а при тиннитусе - простые (звон, шипение, гул).

В контексте H93.2 речь идёт о слуховых галлюцинациях, не связанных с психическими расстройствами. Они могут возникать при поражении височных долей головного мозга, при сосудистых нарушениях, при опухолях слухового нерва, при эпилепсии. Иногда музыкальные галлюцинации появляются у пожилых людей с тугоухостью - мозг «достраивает» звуковой образ в условиях сенсорной депривации.

Диагностика: к какому врачу идти и какие обследования пройти

Первичный приём при подозрении на аномалии слухового восприятия обычно проводит оториноларинголог. Но поскольку код H93.2 относится к системе «Глаза и уши», в диагностическую цепочку нередко включается офтальмолог. Связь между слухом и зрением не очевидна на первый взгляд, но она существует на уровне центральной нервной системы. Нарушения обработки сенсорной информации часто затрагивают обе модальности.

Диагностика при H93.2 - это процесс исключения. Сначала врач убеждается, что у пациента нет классической тугоухости, отита, серной пробки, болезни Меньера, невриномы слухового нерва. Только после исключения всех «органических» причин можно говорить об аномалии восприятия как о самостоятельном диагнозе.

Какие обследования назначают

Тональная пороговая аудиометрия - базовое исследование. Пациенту надевают наушники и подают звуки разной частоты и громкости. При H93.2 пороги слышимости часто оказываются в пределах нормы, но это не отменяет жалоб. Именно нормальная аудиограмма при наличии жалоб - один из ключевых признаков аномалии восприятия.

Надпороговая аудиометрия - более тонкое исследование. Оно оценивает не просто факт слышимости, а качество восприятия звуков разной громкости. Именно этот тест может выявить рекруитмент и гиперакузию, которые не видны на обычной тональной аудиометрии.

Импедансометрия - оценка состояния среднего уха и слуховой трубы. Исключает патологию барабанной перепонки, слуховых косточек, евстахиевой трубы. Это стандартный тест, который делают на первом же приёме у ЛОРа.

Отоакустическая эмиссия - тест, который оценивает работу волосковых клеток внутреннего уха. Если клетки повреждены, эмиссия будет отсутствовать.

Слуховые вызванные потенциалы - исследование, которое оценивает проведение звукового сигнала по слуховому нерву и стволу мозга. Позволяет выявить нарушения на уровне слухового нерва и центральных структур. При аномалиях восприятия результаты этого теста могут быть изменены даже при нормальной аудиограмме.

МРТ головного мозга с контрастированием - назначают при подозрении на невриному слухового нерва, рассеянный склероз, сосудистые мальформации, опухоли височных долей. При слуховых галлюцинациях МРТ обязательна.

Консультация офтальмолога - осмотр глазного дна, проверка полей зрения, оценка зрительных вызванных потенциалов. Связь между зрительной и слуховой системами особенно важна при подозрении на рассеянный склероз или нейродегенеративные заболевания.

Подготовка к исследованиям

Специальной подготовки большинство слуховых тестов не требуют. Но есть несколько правил. За 12-24 часа до аудиометрии стоит избегать громких звуков - не ходить на концерты, не работать с перфоратором, не слушать музыку в наушниках на полной громкости. Иначе слуховая система будет временно «утомлена», и результаты теста окажутся недостоверными.

Перед импедансометрией нужно убедиться, что в ушах нет серных пробок. Если они есть, врач удалит их до исследования. Иначе давление в слуховом проходе будет искажено, и результаты теста потеряют смысл.

МРТ требует более серьёзной подготовки. За 4-6 часов до исследования нельзя есть. Металлические предметы (украшения, заколки, часы, зубные протезы с металлом) нужно снять. Пациентам с клаустрофобией могут предложить седативные препараты - этот вопрос решается с врачом заранее. Важно предупредить специалиста о наличии кардиостимуляторов, инсулиновых помп, металлических клипс на сосудах - МРТ таким пациентам противопоказана.

Отличие H93.2 от похожих диагнозов

Главная сложность с кодом H93.2 - его часто путают с другими нарушениями слуха. Пациенту могут сказать «у вас всё нормально, аудиограмма хорошая», хотя на самом деле проблема есть, просто она другого характера. Понимание отличий помогает не тратить время на неверные обследования.

H93.2 и тиннитус (H93.1)

Тиннитус - это шум в ушах, который слышит только сам пациент. Звук при тиннитусе обычно простой: звон, гул, шипение, треск. При H93.2 звуки тоже могут быть субъективными (как при слуховых галлюцинациях), но они сложнее: музыка, голоса, стуки. И главное отличие: при H93.2 искажается восприятие реальных внешних звуков, а при тиннитусе человек слышит звук, которого нет, на фоне нормального восприятия внешних звуков.

На практике эти состояния часто пересекаются. У многих пациентов с хроническим тиннитусом со временем развивается гиперакузия. И наоборот: люди с гиперакузией нередко начинают замечать фоновый шум в ушах, который раньше не слышали. Поэтому в медицинской документации могут стоять оба кода: H93.1 и H93.2.

H93.2 и тугоухость (H90, H91)

Тугоухость - это снижение способности слышать звуки. При H93.2 способность слышать сохранена, но искажена. Человек с тугоухостью не слышит тихие звуки. Человек с гиперакузией слышит даже слишком хорошо - настолько, что это причиняет дискомфорт. Человек с диплакузией слышит, но слышит неправильно: один звук как два.

Но есть и перекрёстные формы. Например, рекруитмент (который входит в H93.2) часто встречается при нейросенсорной тугоухости. Пациент с тугоухостью плохо слышит тихие звуки, но громкие воспринимает болезненно. Это сочетание двух диагнозов: H90.3 (нейросенсорная тугоухость) и H93.2 (аномалия восприятия в виде рекруитмента).

H93.2 и оталгия (H92)

Оталгия - это боль в ухе. При H93.2 боль в ухе может возникать как реакция на громкие звуки (при гиперакузии), но это вторичный симптом. Основная жалоба - на искажённое восприятие, а не на боль. При оталгии боль - первичный симптом, и она не связана с качеством слухового восприятия. Если пациент жалуется на боль в ухе при звуках нормальной громкости, врач может поставить оба кода: H92.0 (оталгия) и H93.2 (гиперакузия).

Путь пациента с кодом H93.2

Представьте ситуацию. Человек приходит к ЛОРу и говорит: «Доктор, меня раздражают звуки. Я не могу находиться на кухне, когда включён вытяжка. Я вздрагиваю от звонка телефона. В кинотеатре мне больно от громких сцен». ЛОР проверяет уши, делает аудиограмму - всё в норме. И говорит: «У вас всё хорошо, не обращайте внимания».

Это типичная история пациентов с H93.2. Их жалобы реальны, но стандартные тесты их не подтверждают. Поэтому путь к правильному диагнозу часто оказывается длиннее, чем хотелось бы.

Первый этап - первичный приём у оториноларинголога. Врач собирает анамнез, проводит осмотр ушей (отоскопию), назначает базовую аудиометрию. Если аудиограмма в норме, а жалобы сохраняются - это повод для углублённой диагностики.

Второй этап - надпороговая аудиометрия и импедансометрия. Эти тесты могут выявить гиперакузию и рекруитмент, которые не видны на обычной тональной аудиограмме. Если и здесь всё в норме, а жалобы есть - врач направляет к неврологу и офтальмологу.

Третий этап - консультация невролога и офтальмолога. Невролог оценивает состояние центральной нервной системы, назначает МРТ или КТ головного мозга. Офтальмолог проверяет зрительные функции - нарушения слухового восприятия иногда связаны с общими сенсорными расстройствами, которые затрагивают и зрение тоже.

Четвёртый этап - МРТ головного мозга с контрастированием. Это исследование исключает органические причины аномалий восприятия: опухоли, сосудистые аномалии, демиелинизирующие заболевания. Если МРТ чистая, а жалобы остаются - диагноз H93.2 становится основным.

Пятый этап - повторный приём у ЛОРа с результатами всех обследований. Врач собирает всю картину воедино, формулирует диагноз и даёт рекомендации по наблюдению. В медицинской документации фиксируется код H93.2, выдаются справки и направления при необходимости.

Весь этот путь может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Всё зависит от загруженности клиник, доступности МРТ и очередей к узким специалистам. Но пройти его важно - потому что без точного диагноза невозможно правильно наблюдать состояние и контролировать его динамику.

Людям с H93.2 стоит вести дневник симптомов. Записывать, какие звуки вызывают дискомфорт, в какое время суток симптомы усиливаются, что помогает снизить неприятные ощущения. Эта информация пригодится врачу на повторных приёмах для оценки динамики состояния.

Важно понимать: код H93.2 - это не приговор и не «мусорный» диагноз. Это конкретное клиническое состояние, которое имеет свои механизмы, свои методы диагностики и свои подходы к наблюдению. Если врач поставил этот код, значит, он исключил более серьёзные причины и готов работать именно с аномалией восприятия как с основной проблемой.