I23.6 - Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка сердца как текущее осложнение острого инфаркта миокарда

I23.6 - это код, который ставят, когда у человека, перенёсшего острый инфаркт миокарда, в ближайшие дни или недели образуется тромб в одной из камер сердца. Речь идёт о тромбозе предсердия (чаще левого), его ушка или желудочка. Это не отдельная болезнь, а осложнение - вторичное состояние, которое развивается на фоне уже случившегося инфаркта.

Сердце после инфаркта работает в особых условиях. Участок сердечной мышцы теряет способность нормально сокращаться. Кровь в этой зоне застаивается, замедляется её ток. А если к этому добавляется мерцательная аритмия (а она часто сопутствует инфаркту), риск образования тромба возрастает многократно. Код I23.6 относится к блоку I23, который объединяет разные текущие осложнения острого инфаркта миокарда. Сама глава МКБ-10 - I00-I99 «Болезни системы кровообращения», куда входят заболевания сердца, сосудов, нарушения артериального давления.

Расшифровка кода I23.6 - что означает этот диагноз

Когда врач пишет в карте код I23.6, он указывает на конкретное событие: внутри сердца образовался тромб, и это произошло как прямое следствие инфаркта. Без инфаркта этого кода не бывает. Если тромб в сердце обнаруживают у человека, который никогда не переносил инфаркт, ему поставят другой код - из рубрики I51 (осложнения болезней сердца, неуточнённые) или I74 (эмболия и тромбоз артерий).

В медицинской документации этот код используют как уточняющий. В больничном листе, выписном эпикризе, направлении на госпитализацию или санаторно-курортную карту он идёт дополнительным к основному коду острого инфаркта миокарда (I21). То есть сначала указывают сам инфаркт, а потом - его осложнение в виде тромбоза камеры сердца.

Соседние рубрики из того же блока I23 описывают другие сценарии осложнений. Например, I23.0 - Гемоперикард как текущее осложнение острого инфаркта миокарда - это скопление крови в околосердечной сумке. I23.2 - Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда - разрыв перегородки между желудочками. Все эти коды объединяет одно: они описывают, как инфаркт меняет анатомию и работу сердца в первые недели после приступа.

Тромбоз может затронуть разные отделы. Чаще всего тромб образуется в левом желудочке - там, где был инфаркт. Если повреждена передняя стенка левого желудочка, риск тромбоза выше, чем при инфаркте задней стенки. Ушко левого предсердия - ещё одно излюбленное место для тромбов, особенно если у пациента есть мерцательная аритмия. В правых отделах сердца тромбы образуются реже, но тоже встречаются.

Размер тромба может быть разным. Иногда это мелкий пристеночный сгусток, который не мешает кровотоку и обнаруживается случайно на эхокардиографии. Иногда - крупное образование, которое занимает значительную часть полости желудочка и серьёзно нарушает работу сердца. Подвижные тромбы, которые болтаются на ножке, считаются более опасными - они с большей вероятностью отрываются и улетают в сосудистое русло.

Почему тромб образуется именно после инфаркта

Чтобы понять логику этого диагноза, нужно представить, что происходит с сердцем после инфаркта. Участок мышцы, который остался без кровоснабжения, перестаёт сокращаться. Он становится вялым, как раздувшийся воздушный шарик. Кровь, которая попадает в эту зону, застаивается, не выталкивается в аорту как положено.

К застою добавляется повреждение внутренней выстилки сердца - эндокарда. В норме эндокард гладкий, и кровь по нему скользит свободно. После инфаркта эта гладкая поверхность нарушается, становится шероховатой. Организм воспринимает повреждённый участок как сигнал к запуску свёртывания - так природа пытается залатать рану. Но в данном случае этот защитный механизм срабатывает против самого сердца: на шероховатой поверхности начинает расти тромб.

Третий фактор - воспаление. После инфаркта в зоне повреждения развивается асептическое (безмикробное) воспаление. В крови повышается уровень фибриногена, активируются тромбоциты. Кровь становится более вязкой и склонной к свёртыванию. Это нормальная реакция организма на повреждение, но в сочетании с застоем и нарушенной стенкой сердца она резко повышает риск тромбообразования.

Есть и четвёртый фактор - нарушение ритма. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) - частый спутник инфаркта. Когда предсердия не сокращаются, а только подёргиваются хаотично, кровь в них застаивается особенно сильно. Ушко левого предсердия - это слепой кармашек, где кровь может стоять почти неподвижно. Если у пациента после инфаркта развивается мерцательная аритмия, риск тромбоза ушка предсердия становится очень высоким.

Иногда тромб образуется не сразу, а спустя несколько дней или даже недель после инфаркта. Это зависит от того, насколько обширным было повреждение, как быстро восстановился кровоток по инфаркт-связанной артерии, есть ли у пациента сопутствующие заболевания вроде сахарного диабета или хронической сердечной недостаточности. У людей с обширным передним инфарктом и низкой фракцией выброса риск тромбоза левого желудочка особенно велик.

Диагностика тромбоза камер сердца

Обнаружить тромб в сердце без инструментальных методов практически невозможно. Симптомы, которые он вызывает, легко спутать с проявлениями самого инфаркта или сердечной недостаточности. Поэтому кардиолог назначает обследования не на основании жалоб, а на основании оценки риска - то есть смотрит, у каких пациентов вероятность тромбоза выше, и проверяет их целенаправленно.

Эхокардиография - основной метод

Главный способ увидеть тромб - это эхокардиография (УЗИ сердца). Стандартная эхокардиография через грудную стенку (трансторакальная) хорошо видит тромбы в левом желудочке, особенно если они крупные и расположены в области верхушки сердца. Но она не всегда видит тромбы в ушке левого предсердия - эта зона находится глубоко и плохо просматривается через грудную клетку.

Если есть подозрение на тромб в ушке предсердия, кардиолог может назначить чреспищеводную эхокардиографию. Датчик вводится через пищевод, и сердце видно буквально через стенку пищевода - качество изображения намного выше. Эта процедура проводится под местной анестезией глотки, натощак. Пациент испытывает дискомфорт, но процедура длится недолго, обычно 10-15 минут. Результат врач видит сразу на экране.

Дополнительные методы визуализации

Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием - золотой стандарт для выявления тромбов. МРТ видит даже мелкие пристеночные тромбы, которые не всегда заметны на УЗИ. Но МРТ - дорогое исследование, оно требует специального оборудования и подготовки. Не в каждой больнице оно доступно в экстренном порядке.

Компьютерная томография сердца с внутривенным контрастированием тоже может показать тромб, но у неё есть ограничения. КТ хуже различает тромб и окружающие ткани, если тромб небольшой. Зато КТ хорошо видит кальциноз коронарных артерий и состояние самого инфаркт-связанного сосуда.

Лабораторные анализы играют вспомогательную роль. Общий анализ крови может показать повышение уровня тромбоцитов и лейкоцитов - это признаки воспаления и активации свёртывающей системы. Коагулограмма (анализ свёртываемости) даёт информацию о том, насколько кровь склонна к тромбообразованию. D-димер - маркер, который повышается при наличии тромбов в организме, но он не специфичен именно для сердечных тромбов. Повышенный D-димер бывает при тромбозе глубоких вен ног, тромбоэмболии лёгочной артерии, после операций и даже при обычных воспалительных заболеваниях.

Подготовка к исследованиям

К трансторакальной эхокардиографии специально готовиться не нужно. Единственная рекомендация - не пить крепкий кофе и не курить за час до процедуры, чтобы сердце билось в привычном ритме. Одежда должна быть свободной, чтобы можно было оголить грудную клетку.

К чреспищеводной эхокардиографии готовятся строже. Последний приём пищи - за 6-8 часов до процедуры. За 2 часа до исследования нельзя даже пить воду. Если у пациента есть зубные протезы, их снимают. После процедуры нельзя садиться за руль в течение часа - из-за действия местной анестезии может быть нарушена координация.

МРТ сердца требует подготовки, если исследование проводится с контрастом. За 4 часа до МРТ желательно не есть. Перед процедурой нужно снять все металлические предметы, украшения, часы, ремни с металлическими пряжками. Пациентам с кардиостимуляторами или другими имплантированными электронными устройствами МРТ обычно не делают - за исключением случаев, когда устройство совместимо с магнитным полем.

Вопросы кардиологу: что важно спросить на приёме

Угол подачи этого материала - инструкция для пациента, который хочет понимать, что происходит с его сердцем. Когда вам поставили диагноз I23.6, у вас наверняка есть вопросы. Вот темы, которые стоит обсудить с кардиологом на приёме. Не стесняйтесь задавать их - врач обязан объяснить понятным языком.

Какой у меня риск инсульта или тромбоэмболии

Это главный вопрос. Тромб в сердце - это источник, который может выстрелить в любой момент. Если тромб оторвётся, он улетит в сосудистое русло. Из левых отделов сердца - в аорту и дальше в мозг, почки, кишечник, ноги. Из правых отделов - в лёгочную артерию. Спросите у кардиолога, насколько подвижен тромб, какой он формы, где именно расположен. Подвижные тромбы на ножке опаснее пристеночных плоских тромбов. Крупные тромбы опаснее мелких. Тромбы в левом желудочке при низкой фракции выброса - тоже фактор повышенного риска.

Какие обследования мне нужно проходить регулярно

Динамика тромба отслеживается по УЗИ сердца. Обычно контрольную эхокардиографию делают через 1-3 месяца после выписки из стационара. Если тромб уменьшается или исчезает, интервал между обследованиями увеличивают. Если тромб остаётся без изменений или растёт, кардиолог может рекомендовать более частый контроль. Спросите, когда вам прийти на следующее УЗИ и нужно ли делать чреспищеводную эхокардиографию для уточнения.

На какие симптомы обращать внимание дома

Вам нужно знать, какие признаки указывают на то, что тромб оторвался или увеличился. Внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью - это может быть тромбоэмболия лёгочной артерии. Внезапная слабость в руке или ноге, онемение половины лица, нарушение речи, потеря зрения на один глаз - это может быть инсульт. Внезапная резкая боль в животе или пояснице - тромбоэмболия почечной артерии или сосудов кишечника. Если что-то из этого случилось - не ждите, вызывайте скорую.

Можно ли мне заниматься спортом и работать

Физическая активность после инфаркта с тромбозом камеры сердца - отдельная тема. Интенсивные нагрузки, особенно с натуживанием, могут спровоцировать отрыв тромба. Подъём тяжестей, силовые тренировки, бег на скорость, прыжки - всё это под вопросом. Но полная неподвижность тоже вредна - она ухудшает кровоток и повышает риск новых тромбов. Оптимальный режим активности подбирает кардиолог индивидуально. Спросите, можно ли вам ходить пешком, делать зарядку, подниматься по лестнице, работать на даче. И уточните, когда можно вернуться к работе, если ваша профессия связана с физическим трудом или управлением транспортом.

Что делать, если я пропустил приём препарата

Люди с тромбом в сердце обычно принимают препараты, которые снижают свёртываемость крови. Пропуск дозы может повысить риск роста тромба или образования новых сгустков. Спросите у кардиолога, как действовать в такой ситуации: принять пропущенную дозу сразу, как вспомнили, или пропустить её и продолжить по графику. Для разных препаратов правила разные. И уточните, что делать, если вы случайно приняли двойную дозу - в каких случаях нужно вызывать скорую, а в каких можно просто наблюдать.

Есть ли у меня факторы риска, которые я могу изменить

Некоторые факторы риска тромбообразования мы изменить не можем - возраст, пол, наследственность. Но другие поддаются коррекции. Курение резко повышает свёртываемость крови и повреждает сосудистую стенку. Высокое давление заставляет сердце работать с перегрузкой. Высокий сахар при диабете делает кровь более вязкой. Лишний вес создаёт дополнительную нагрузку на сердце и способствует воспалению. Спросите у кардиолога, какие показатели вам нужно контролировать и в каких пределах их держать. Целевой уровень артериального давления, холестерина, глюкозы - всё это обсуждается индивидуально.

Путь пациента: от выписки до наблюдения

Диагноз I23.6 обычно ставят ещё в стационаре, где человек лежит с инфарктом. Но иногда тромб обнаруживают уже после выписки - на плановом УЗИ сердца через месяц-два. В любом случае, маршрут пациента выглядит примерно одинаково.

После выписки из кардиологического отделения человек попадает под наблюдение кардиолога по месту жительства - в поликлинику или кардиологический диспансер. Первый визит должен состояться не позднее чем через 7-10 дней после выписки. На этом приёме врач оценивает состояние, проверяет результаты анализов и инструментальных исследований, корректирует план наблюдения.

Дальше частота визитов зависит от стабильности состояния. Если тромб не растёт, нет нарушений ритма, фракция выброса сердца не снижается - контрольные осмотры проводят раз в 3-6 месяцев. Если есть нестабильность - чаще. На каждом приёме кардиолог назначает эхокардиографию для контроля размеров тромба. Раз в год может рекомендовать холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления нарушений ритма, которые повышают риск тромбообразования.

Лабораторный контроль тоже регулярный. Коагулограмму проверяют с той частотой, которую определит врач. При приёме некоторых препаратов, влияющих на свёртываемость, анализ крови на МНО (международное нормализованное отношение) может требоваться раз в 1-4 недели. Общий анализ крови и биохимию (креатинин, печёночные ферменты) проверяют раз в 3-6 месяцев для контроля безопасности назначенной схемы.

Важный момент - вакцинация. Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно после инфаркта и его осложнений, настоятельно рекомендуют прививаться от гриппа и пневмококковой инфекции. Эти инфекции создают серьёзную нагрузку на сердце и могут спровоцировать декомпенсацию. Обсудите с кардиологом, когда и какие прививки вам можно сделать.

Отдельно стоит сказать о планировании любых операций и инвазивных процедур. Если человеку с тромбом в сердце предстоит хирургическое вмешательство (удаление зуба, замена сустава, любая другая операция), кардиолог должен скорректировать схему препаратов заранее. Самостоятельно отменять или менять дозировки нельзя - это может привести либо к кровотечению, либо к росту тромба. О любых плановых операциях нужно сообщать кардиологу как минимум за 2-4 недели.

И последнее: диагноз I23.6 - это не приговор. У многих пациентов тромб со временем уменьшается или полностью исчезает. Сердце адаптируется к новым условиям, запускаются механизмы рассасывания тромба. Главное - регулярно наблюдаться у кардиолога, сдавать назначенные анализы и не пропускать контрольные УЗИ. Чем раньше будет обнаружено любое изменение в состоянии тромба, тем быстрее врач скорректирует план наблюдения.