I31.2 - Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках

Диагноз I31.2 по Международной классификации болезней десятого пересмотра обозначает гемоперикард - скопление крови в полости перикарда. Это не отдельная болезнь, а состояние, которое возникает как осложнение других процессов или травм. Перикард, или околосердечная сумка, это двухслойный мешок, в котором находится сердце. В норме между его листками есть небольшое количество жидкости - около 20-50 миллилитров, она работает как смазка. Когда туда попадает кровь, объём содержимого резко увеличивается.

Код I31.2 относится к блоку I31, который объединяет болезни перикарда. Вся эта группа входит в главу I00-I99 - Болезни системы кровообращения. То есть гемоперикард - это проблема сердечно-сосудистой системы, и разбираться с ней должен кардиолог, а в острых ситуациях - кардиохирург или реаниматолог.

В медицинской документации код I31.2 ставят как основной диагноз, если гемоперикард - ведущее состояние, или как осложнение, если кровь в перикарде появилась на фоне другой патологии. Этот код фигурирует в больничных листах, выписных эпикризах, направлениях на госпитализацию и в статистических отчётах. Для страховой медицины это маркер, что пациенту требуется экстренная или плановая помощь в условиях стационара.

Что означает код I31.2 - расшифровка диагноза

Гемоперикард - это не воспаление и не инфекция. Это кровоизлияние в замкнутое пространство. Сердце окружено перикардом, который практически не растягивается. Когда туда попадает даже 150-200 миллилитров крови, давление внутри перикарда начинает расти. Сердцу становится тесно, оно не может полноценно расслабляться между сокращениями - падает объём крови, который выбрасывается в сосуды.

Сам по себе гемоперикард может быть разного объёма. Небольшое количество крови - 30-50 миллилитров - иногда не даёт симптомов и обнаруживается случайно на УЗИ сердца. Большой гемоперикард - 300-500 миллилитров и больше - это уже угроза жизни. Скорость накопления крови тоже критична. Если кровь поступает медленно, перикард успевает частично адаптироваться, растянуться. Если быстро - тампонада сердца развивается за минуты.

Код I31.2 стоит отличать от соседних рубрик. Например, I31.0 - Хронический адгезивный перикардит - это спаечный процесс, когда листки перикарда срастаются. I31.1 - Хронический констриктивный перикардит - это утолщение и уплотнение перикарда, которое тоже сдавливает сердце, но без крови внутри. I31.3 - Выпотной перикардит (невоспалительный) - это скопление жидкости, но не крови, а транссудата или экссудата. Разница принципиальная: при выпоте жидкость прозрачная или мутная, при гемоперикарде - кровь.

Почему важно различать виды поражения перикарда

Потому что подходы к наблюдению и тактика врача будут разными. При адгезивном перикардите основная проблема - нарушение подвижности сердца из-за спаек. При констриктивном - жёсткий панцирь, который не даёт сердцу расширяться. А при гемоперикарде - острое сдавление сердца кровью, которое требует немедленного вмешательства. Врач на УЗИ видит характер содержимого: эхогенность крови отличается от жидкости, могут быть визуализированы сгустки.

Код I31.2 включает гемоперикард, который не классифицирован в других рубриках. Это значит, что если гемоперикард возник как прямое следствие, например, инфаркта миокарда (разрыв стенки желудочка), то основным кодом будет инфаркт, а гемоперикард - дополнительным. Если же причина не укладывается в другие коды - ставят I31.2.

Кто в группе риска при гемоперикарде

Гемоперикард не возникает на пустом месте. Для того чтобы кровь попала в полость перикарда, должен быть источник кровотечения. Или это повреждение самого сердца, или аорты, или сосудов перикарда. Есть несколько категорий людей, у которых риск гемоперикарда выше.

Первая и самая очевидная группа - пациенты после травм грудной клетки. Автомобильные аварии, падения с высоты, ножевые и огнестрельные ранения, сильные удары в грудь - всё это может привести к разрыву перикарда или повреждению сердца. При тупой травме груди, например, при ударе рулём в ДТП, сердце резко смещается и может надорваться в месте фиксации сосудов. Кровь изливается в перикард.

Вторая группа - люди с инфарктом миокарда. Особенно с обширным трансмуральным инфарктом, когда поражается вся толщина стенки сердца. В остром периоде, в первые 5-7 дней, есть риск разрыва миокарда - стенка сердца буквально лопается, и кровь хлынет в перикард. Это одно из самых грозных осложнений инфаркта, которое часто приводит к смерти, если не оказать помощь мгновенно.

Третья группа - пациенты с заболеваниями аорты. Расслоение аорты, аневризма восходящего отдела - при разрыве аорты кровь может попадать в перикард, потому что восходящая аорта частично находится внутри перикардиальной полости. Это тоже критическая ситуация.

Четвёртая группа - люди, принимающие антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь). Варфарин, новые оральные антикоагулянты, гепарин - все они повышают риск кровотечений. Иногда на фоне приёма этих препаратов возникает спонтанный гемоперикард - без травмы, без инфаркта. Просто лопается мелкий сосуд на поверхности сердца, и из-за разжижения крови остановить кровотечение сложно.

Пятая группа - пациенты с опухолями сердца или перикарда. Первичные опухоли (мезотелиома перикарда) или метастазы рака лёгкого, молочной железы, меланомы - они могут прорастать в стенку сердца и вызывать кровотечение. Иногда гемоперикард становится первым проявлением онкологического процесса.

Шестая группа - люди с нарушением свёртываемости крови. Гемофилия, тромбоцитопения, печёночная недостаточность - при этих состояниях любое, даже минимальное повреждение сосуда может привести к значительному кровотечению. У таких пациентов гемоперикард может развиться после катетеризации сердца, биопсии миокарда или даже спонтанно.

Седьмая группа - пациенты после операций на сердце. Любое вмешательство на открытом сердце или на сосудах рядом с сердцем несёт риск послеоперационного кровотечения в перикард. Даже если операция прошла успешно, в первые часы и дни после неё нужно следить за объёмом отделяемого по дренажам и делать контрольное УЗИ.

Кто из этих групп должен быть особенно внимателен

Пациенты на антикоагулянтах - самая многочисленная и при этом недооценённая группа. Миллионы людей принимают эти препараты после инсультов, при фибрилляции предсердий, после протезирования клапанов. Им важно знать, что боль в груди на фоне приёма антикоагулянтов - это не всегда стенокардия. Это может быть гемоперикард. Если у человека, который пьёт варфарин, появилась боль в груди и одышка - не надо ждать, что пройдёт само. Нужно ехать в приёмный покой.

Люди после травм грудной клетки - вторая группа, которая часто недооценивает серьёзность ситуации. Ушиб грудной клетки, перелом рёбер - это больно, но многие думают, что это просто синяк. А через несколько часов или даже дней может развиться гемоперикард. Особенно коварны отсроченные формы, когда кровь накапливается медленно, и симптомы нарастают постепенно.

Диагностика: от приема к кардиологу до подтверждения диагноза

Путь пациента с подозрением на гемоперикард обычно начинается с приёма у терапевта или кардиолога, а в острых случаях - с вызова скорой помощи. Врач оценивает жалобы, слушает сердце, измеряет давление, пульс. При гемоперикарде тоны сердца могут быть глухими, границы сердца расширены, давление снижено, пульс частый и слабый. Но на одном осмотре диагноз не ставят - нужны инструментальные методы.

Первое и главное исследование при подозрении на гемоперикард - эхокардиография (УЗИ сердца). Это золотой стандарт. Эхокардиография позволяет увидеть жидкость в полости перикарда, оценить её объём, характер (есть ли сгустки), а главное - определить, есть ли признаки тампонады сердца. УЗИ делают быстро, оно безопасно, не требует специальной подготовки. Пациенту нужно раздеться до пояса, лечь на кушетку. Врач водит датчиком по грудной клетке. Вся процедура занимает 15-20 минут.

Второй важный метод - рентгенография грудной клетки. На рентгеновском снимке при гемоперикарде видно расширение тени сердца - оно приобретает форму трапеции или шара. Но этот признак появляется только при значительном объёме крови (300-400 мл и больше). На ранних стадиях рентген может быть нормальным. Поэтому рентген - это вспомогательный метод, а не основной.

Третий метод - компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием. КТ даёт очень точную картину: видно не только жидкость в перикарде, но и её плотность (кровь имеет определённую плотность в единицах Хаунсфилда), можно увидеть источник кровотечения, расслоение аорты, опухоли. КТ требует внутривенного введения контрастного вещества, поэтому нужна оценка функции почек - контраст выводится почками. Подготовка к КТ: не есть 4-6 часов до исследования, если планируется контраст. Само исследование длится 10-15 минут.

Четвёртый метод - электрокардиография (ЭКГ). При гемоперикарде на ЭКГ могут быть изменения: низкий вольтаж зубцов, подъём сегмента ST, электрическая альтернация (когда высота зубцов меняется от сокращения к сокращению). Но ЭКГ не подтверждает гемоперикард напрямую - она лишь показывает, что с сердцем что-то не так. ЭКГ делают всем пациентам с болью в груди, это скрининг.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови покажет анемию, если кровопотеря значительная. Снижение гемоглобина и гематокрита - косвенный признак того, что кровь ушла в какое-то пространство. Но при остром гемоперикарде в первые часы гемоглобин может быть нормальным - кровь ещё не развелась тканевой жидкостью.

Коагулограмма - анализ свёртывающей системы - обязателен. Особенно если пациент принимает антикоагулянты. МНО (международное нормализованное отношение) при приёме варфарина должно быть в определённых пределах. Если оно резко повышено - это объясняет, почему возникло кровотечение. Анализ крови на тропонины помогает отличить гемоперикард от инфаркта миокарда - при инфаркте тропонины повышены, при изолированном гемоперикарде - обычно нет.

Биохимический анализ крови с оценкой функции почек и печени нужен, чтобы понимать, можно ли проводить КТ с контрастом и нет ли печёночной недостаточности, которая могла вызвать нарушение свёртываемости.

Как проходит путь пациента

Скорая помощь привозит пациента с подозрением на гемоперикард в приёмный покой кардиологического или кардиохирургического отделения. Там сразу делают ЭКГ, УЗИ сердца, берут кровь на анализы. Если подтверждается тампонада сердца - пациента экстренно везут в операционную. Если гемоперикард небольшой и без тампонады - госпитализируют в палату интенсивной терапии для наблюдения.

В стационаре пациенту делают повторные УЗИ сердца - каждый день или чаще, чтобы оценить динамику. Кровь может рассасываться самостоятельно, а может накапливаться дальше. Врачи контролируют давление, пульс, сатурацию, диурез. Если состояние стабильное и кровь не накапливается - через 7-14 дней пациента могут выписать под амбулаторное наблюдение кардиолога.

После выписки пациент должен регулярно посещать кардиолога - раз в месяц в первые полгода, потом раз в 3-6 месяцев. Обязательно делают контрольное УЗИ сердца, чтобы убедиться, что гемоперикард не рецидивировал. Если причина гемоперикарда была в антикоагулянтах - корректируют дозу или меняют препарат. Если в опухоли - подключают онкологов.

Как отличить гемоперикард от других состояний

Гемоперикард может маскироваться под другие болезни. Самая частая ошибка - принять его за инфаркт миокарда. Боль в груди, одышка, слабость, холодный пот - это классика и для инфаркта, и для гемоперикарда. Но есть нюансы. При гемоперикарде боль часто усиливается при глубоком вдохе, при кашле, при перемене положения тела. При инфаркте боль более постоянная, давящая, не связана с дыханием.

Ещё одно состояние, с которым путают гемоперикард - это перикардит (воспаление перикарда). При перикардите тоже есть боль в груди, шум трения перикарда при аускультации. Но при перикардите в полости может быть воспалительный выпот, а не кровь. Отличить можно по УЗИ и по анализу пунктата, если делали пункцию. При гемоперикарде в пунктате будет кровь, которая не сворачивается (потому что она уже дефибринирована движениями сердца).

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) тоже даёт похожую картину: внезапная одышка, боль в груди, падение давления. Но при ТЭЛА на УЗИ сердца будет видна перегрузка правых отделов, а не жидкость в перикарде. КТ с контрастом лёгочной артерии окончательно разводит эти диагнозы.

Расслоение аорты - ещё один диагноз, который нужно исключить. При расслоении боль в груди резкая, раздирающая, часто отдаёт в спину. На КТ видно ложный просвет в аорте. Расслоение аорты часто осложняется гемоперикардом - тогда оба диагноза идут вместе.

Пациентам с гемоперикардом важно понимать: этот диагноз не ставится заочно, по телефону или по описанию симптомов. Нужна очная явка, инструментальная диагностика. Самодиагностика здесь опасна - можно пропустить время, когда ещё можно помочь.

Вопросы, которые стоит задать врачу

Когда человек слышит диагноз гемоперикард, у него возникает много вопросов. Вот примерный список того, о чём имеет смысл спросить кардиолога.

Какой объём крови в перикарде? Есть ли признаки тампонады? Это базовые вопросы, которые определяют срочность ситуации. Если объём небольшой и тампонады нет - тактика может быть выжидательной. Если есть - нужно вмешательство.

Какая причина гемоперикарда? Нужно ли дообследование, чтобы её найти? Иногда причина очевидна - травма, инфаркт, операция. Иногда нет - тогда ищут опухоли, нарушения свёртываемости, системные заболевания.

Как часто нужно делать контрольное УЗИ? В остром периоде - ежедневно. После выписки - по графику, который составит врач. Пропускать контрольные УЗИ нельзя, потому что гемоперикард может рецидивировать.

Можно ли принимать антикоагулянты в будущем? Если гемоперикард возник на фоне приёма этих препаратов, врач пересмотрит их необходимость. Возможно, заменит на другой препарат или снизит дозу. Самостоятельно отменять антикоагулянты нельзя - это может спровоцировать тромбоз.

Какие симптомы должны заставить срочно вернуться в больницу? Усиление боли в груди, нарастание одышки, появление слабости, головокружение, обмороки - при любом из этих симптомов нужно вызывать скорую, не дожидаясь утра.

Гемоперикард - это серьёзный диагноз, но не приговор. При своевременном обращении, правильной диагностике и наблюдении у кардиолога большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни. Ключевое - не затягивать с визитом к врачу, если есть подозрительные симптомы, и строго соблюдать рекомендации после выписки.