I32.8* - Перикардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Диагноз I32.8* по МКБ-10 - это перикардит при других болезнях. : воспаление околосердечной сумки, которое возникло не само по себе, а на фоне другого заболевания. Сердце окружено защитной оболочкой - перикардом. Когда эта оболочка воспаляется, появляется боль в груди, одышка, может скапливаться жидкость. Но ключевая особенность этого кода в том, что первопричина всегда лежит за пределами сердца.

Звёздочка в коде I32.8* - это не случайный символ. В международной классификации болезней десятою пересмотра система двойного кодирования (dagger-asterisk) используется для состояний, которые имеют две причины: основное заболевание и его проявление. Код со звёздочкой указывает на проявление. А основное заболевание кодируется отдельно, с крестиком. Например, если у человека ревматоидный артрит и на его фоне развился перикардит, то в документах будет два кода: M05.3† (ревматоидный артрит с поражением других органов) и I32.8* (перикардит как проявление).

Этот код относится к разделу I00-I99 - Болезни системы кровообращения. В эту главу входят заболевания сердца, сосудов, нарушения артериального давления. Но I32.8* стоит особняком: он находится на стыке кардиологии и других медицинских специальностей. Потому что сердце здесь - мишень, а стреляет другое заболевание.

Расшифровка кода I32.8*: какие болезни вызывают перикардит

Перикардит при других болезнях - это не единое заболевание, а группа состояний, объединённых общим механизмом. Воспаление перикарда может запускаться разными процессами: аутоиммунными, инфекционными, метаболическими, опухолевыми. Код I32.8* собирает все те случаи, когда перикардит - не первичный диагноз, а осложнение.

Самые частые причины, которые приводят к этому диагнозу:

• Системные аутоиммунные заболевания - ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия. При этих болезнях иммунная система атакует собственные ткани, и перикард - одна из частых мишеней. Перикардит может быть первым проявлением волчанки или развиться спустя годы после начала артрита.
• Хроническая болезнь почек - уремический перикардит развивается при почечной недостаточности, когда в крови накапливаются токсины. Раньше это состояние встречалось часто, сейчас - реже, потому что диализ помогает контролировать уровень мочевины. Но риск остаётся, особенно если пациент пропускает процедуры.
• Инфекционные болезни - туберкулёз, ВИЧ-инфекция, некоторые вирусные инфекции. Туберкулёзный перикардит - одна из классических причин выпотного перикардита в странах с высокой распространённостью туберкулёза. При ВИЧ-инфекции перикардит может быть связан как с самой инфекцией, так и с оппортунистическими заболеваниями.
• Злокачественные новообразования - рак лёгкого, рак молочной железы, лимфомы, лейкозы. Опухолевые клетки могут метастазировать в перикард или прорастать в него. Иногда перикардит становится первым признаком онкологического заболевания.
• Инфаркт миокарда и операции на сердце - постинфарктный синдром Дресслера и послеоперационный перикардит тоже могут кодироваться в этой рубрике, если они развиваются как осложнение основного сердечно-сосудистого заболевания.

В медицинской документации код I32.8* используется в больничных листах, выписках, направлениях на консультацию. Когда врач выписывает направление к кардиологу, он указывает этот код как дополнительный. Основной код будет соответствовать тому заболеванию, которое вызвало перикардит. Такая система позволяет страховым компаниям и статистическим службам видеть полную картину: и причину, и следствие.

Соседние рубрики по МКБ-10, которые стоит знать для понимания этого диагноза: I32* - Перикардит при других болезнях (родительская рубрика, объединяющая все вторичные перикардиты) и I31 - Другие болезни перикарда (куда входят состояния вроде хронического выпотного перикардита, адгезивного перикардита, гемоперикарда). Отличие I31 от I32* в том, что I31 - это самостоятельные заболевания перикарда, а I32* - всегда вторичные.

Кто в группе риска: при каких болезнях и состояниях развивается перикардит

Группа риска по перикардиту при других болезнях - это не здоровые люди, которые могут заболеть. Это пациенты, у которых уже есть хроническое заболевание, способное дать осложнение на перикард. Поэтому врачи говорят не столько о профилактике, сколько о настороженности: если у вас есть одно из перечисленных ниже состояний, нужно знать симптомы перикардита и вовремя обращаться к кардиологу.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями

Ревматоидный артрит - одна из самых частых причин вторичного перикардита. По разным данным, от 2 до 10 процентов людей с ревматоидным артритом имеют поражение перикарда. Чаще это выпотной перикардит - когда между листками перикарда скапливается жидкость. У некоторых пациентов выпот небольшой и не даёт симптомов, его находят случайно на эхокардиографии. У других - жидкость накапливается быстро, сдавливает сердце, возникает тампонада.

Системная красная волчанка - ещё одно заболевание, при котором перикардит встречается часто. Поражение перикарда при волчанке может быть острым, с сильной болью и лихорадкой, или хроническим, с постепенным накоплением выпота. Иногда перикардит - первый симптом волчанки, за несколько месяцев до появления сыпи или поражения почек. Поэтому если у молодой женщины без видимой причины развивается перикардит, ревматологическое обследование обязательно.

Системная склеродермия даёт перикардит реже, но он может быть более тяжёлым. При склеродермии перикард утолщается, становится ригидным, развивается констриктивный перикардит - когда сердце не может нормально расслабляться из-за сдавления плотной оболочкой. Это состояние требует сложной диагностики и длительного наблюдения.

Пациенты с хронической болезнью почек

Уремический перикардит развивается при терминальной стадии почечной недостаточности, когда скорость клубочковой фильтрации падает ниже 15 мл/мин. Токсины, которые в норме выводятся почками, накапливаются в крови и повреждают серозные оболочки - в том числе перикард. Раньше, до эры диализа, уремический перикардит был практически у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью. Сейчас он встречается реже, но риск сохраняется.

Особенность уремического перикардита в том, что он может быть геморрагическим - с примесью крови в выпоте. И он часто не даёт типичной боли в груди, потому что уремия снижает болевую чувствительность. Пациент может не жаловаться на боль, а на УЗИ уже будет значительный выпот. Поэтому людям на диализе рекомендуют регулярно делать эхокардиографию - хотя бы раз в год.

Онкологические пациенты

Злокачественные опухоли могут поражать перикард тремя путями: прямым прорастанием (рак лёгкого, рак пищевода), метастазированием (рак молочной железы, меланома) или через лимфатическую систему (лимфомы). Перикардит при онкологических заболеваниях часто бывает выпотным, с большим количеством жидкости. И он может быстро прогрессировать до тампонады сердца - состояния, угрожающего жизни.

Лучевая терапия на область грудной клетки - отдельный фактор риска. У пациентов, которые прошли облучение по поводу рака лёгкого, рака молочной железы или лимфомы Ходжкина, перикардит может развиться через месяцы или даже годы после обращения к врачу. Это так называемый лучевой перикардит. Он может быть острым или хроническим, с постепенным утолщением перикарда и развитием констрикции.

Пациенты с инфекционными заболеваниями

Туберкулёз остаётся одной из главных причин выпотного перикардита в развивающихся странах. Туберкулёзный перикардит развивается медленно, жидкость накапливается постепенно. Если не начать наблюдение вовремя, может сформироваться констриктивный перикардит с кальцификацией - когда перикард покрывается известковыми отложениями и становится как панцирь. Это состояние необратимо.

ВИЧ-инфекция тоже входит в группу риска. Перикардит при ВИЧ может быть связан с самой инфекцией, с оппортунистическими инфекциями (туберкулёз, цитомегаловирус) или с побочными эффектами препаратов. У пациентов с ВИЧ и низким уровнем CD4-лимфоцитов риск перикардита выше.

Пациенты после инфаркта миокарда и кардиохирургических операций

Синдром Дресслера - это аутоиммунный перикардит, который развивается через 2-6 недель после инфаркта миокарда. Организм вырабатывает антитела к повреждённой сердечной мышце, и они атакуют перикард. Синдром Дресслера встречается реже, чем раньше, потому что современные методы восстановления кровотока (стентирование, тромболизис) уменьшают объём повреждения. Но риск сохраняется, особенно при обширных инфарктах.

После операций на открытом сердце (шунтирование, протезирование клапанов) перикардит развивается у 10-30 процентов пациентов. Это так называемый постперикардиотомный синдром. Обычно он протекает легко, с болью и небольшим выпотом, но иногда может потребовать серьёзного вмешательства.

Диагностика: какие обследования назначает кардиолог

Диагностика перикардита при других болезнях - это двухэтапный процесс. Сначала нужно подтвердить, что воспаление перикарда есть. Потом - найти причину, то есть то самое «другое заболевание», которое указано в названии рубрики. Кардиолог работает в тесной связке с другими специалистами: ревматологом, нефрологом, онкологом, инфекционистом.

Инструментальные методы

Эхокардиография (ЭхоКГ) - основной метод диагностики перикардита. УЗИ сердца позволяет увидеть жидкость между листками перикарда, оценить её количество, определить, есть ли признаки тампонады. ЭхоКГ делают всем пациентам с подозрением на перикардит. Исследование не требует специальной подготовки, занимает 20-30 минут, безопасно и безболезненно. На УЗИ видно даже небольшое количество жидкости - от 20-30 мл.

Электрокардиография (ЭКГ) - вспомогательный метод. При остром перикардите на ЭКГ появляются характерные изменения: подъём сегмента ST в нескольких отведениях. Но эти изменения есть не всегда. При хроническом или выпотном перикардите ЭКГ может быть нормальной или показывать только снижение вольтажа зубцов. ЭКГ делают быстро, она помогает отличить перикардит от инфаркта миокарда.

Рентгенография грудной клетки - ещё один метод, который может показать увеличение тени сердца при большом выпоте. Но на ранних стадиях рентген малоинформативен. Его назначают скорее для исключения других причин боли в груди - пневмонии, плеврита, пневмоторакса.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - уточняющие методы. КТ хорошо показывает утолщение перикарда, кальцинаты, а также состояние лёгких и средостения. МРТ даёт информацию о воспалении: на МРТ видно, есть ли отёк и гиперемия перикарда. Эти исследования назначают, когда диагноз неясен или нужно оценить степень поражения.

Лабораторные методы

Общий анализ крови - базовое исследование. При перикардите обычно повышены лейкоциты и СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Но эти показатели неспецифичны: они могут быть повышены при любом воспалении. Кровь сдают утром натощак, результат готов через 1-2 дня.

Биохимический анализ крови - более информативен. С-реактивный белок (СРБ) - маркер воспаления, который повышается при перикардите. Тропонины - маркеры повреждения сердечной мышцы - могут быть слегка повышены, если воспаление затронуло миокард (миоперикардит). Креатинин и мочевина - показатели функции почек, важны для диагностики уремического перикардита. Кровь сдают натощак, за 8-12 часов до анализа нельзя есть жирную пищу.

Специфические анализы - их назначают в зависимости от предполагаемой причины. Ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП), антинуклеарные антитела (АНА), антитела к двуспиральной ДНК - при подозрении на аутоиммунное заболевание. Анализ на ВИЧ, туберкулиновые пробы, квантифероновый тест - при подозрении на инфекцию. Онкомаркеры - при подозрении на злокачественное новообразование. Эти анализы может назначить как кардиолог, так и узкий специалист после консультации.

Показатели нормы и отклонений

В норме между листками перикарда содержится 15-50 мл серозной жидкости - она работает как смазка. На ЭхоКГ эта жидкость не видна или видна как тонкая полоска. Когда объём жидкости превышает 50-100 мл, говорят о выпоте. Небольшой выпот (до 100-200 мл) может не давать симптомов. Средний (200-500 мл) обычно вызывает одышку и дискомфорт. Большой (более 500 мл) может привести к тампонаде сердца - когда сердце сдавливается жидкостью и не может нормально сокращаться.

В анализах крови нормы зависят от лаборатории. В общем анализе: лейкоциты 4-9 х 10^9/л, СОЭ до 15-20 мм/ч у женщин и до 10-15 мм/ч у мужчин. С-реактивный белок в норме до 5 мг/л. При перикардите эти показатели могут быть повышены в 2-10 раз. Но нормальные показатели не исключают перикардит - при хроническом или уремическом перикардите воспалительные маркеры могут быть в пределах нормы.

Путь пациента: от симптомов до наблюдения у кардиолога

Путь пациента с диагнозом I32.8* обычно начинается не с кардиолога. Чаще всего человек наблюдается у другого специалиста по поводу основного заболевания - у ревматолога, нефролога, онколога, инфекциониста. И на очередном осмотре или при появлении жалоб на боль в груди врач заподазривает перикардит и направляет к кардиологу.

Первичный приём у кардиолога включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр. Врач выслушивает сердце: при перикардите может быть слышен шум трения перикарда - характерный звук, похожий на хруст снега. Этот шум возникает, когда воспалённые листки перикарда трутся друг о друга. Но шум есть не всегда, особенно при большом выпоте, когда листки разъединены жидкостью.

После осмотра кардиолог назначает обследования. Обычно в один день делают ЭКГ и ЭхоКГ. Если есть возможность - сразу берут кровь на анализы. Результаты ЭКГ и ЭхоКГ готовы сразу, их оценивает врач на месте. Анализы крови готовы 1-3 дня. По результатам кардиолог либо подтверждает перикардит, либо направляет на дополнительные исследования.

Если перикардит подтверждён, кардиолог определяет его характер: острый или хронический, выпотной или сухой, есть ли признаки тампонады или констрикции. Дальше он работает вместе с тем специалистом, который ведёт основное заболевание. Например, при ревматоидном артрите кардиолог и ревматолог вместе решают, как контролировать состояние. При почечной недостаточности кардиолог координирует действия с нефрологом.

Повторные осмотры назначаются в зависимости от динамики. При остром перикардите с небольшим выпотом - через 2-4 недели. При большом выпоте - каждые 1-2 недели до стабилизации. При хроническом перикардите - раз в 3-6 месяцев. На каждом осмотре делают ЭхоКГ для контроля объёма жидкости.

Важный момент: диагноз I32.8* требует постоянного наблюдения, даже если нет симптомов. Перикардит может протекать скрыто, без боли и одышки, но при этом жидкость постепенно накапливается. И когда появляются симптомы - может быть уже поздно, разовьётся тампонада. Поэтому людям из группы риска рекомендуют регулярно делать ЭхоКГ, даже если ничего не болит.

Соседние диагнозы, которые важно отличать от I32.8*: I30 - Острый перикардит (первичный, не связанный с другими болезнями) и I31 - Другие болезни перикарда (хронические формы, гемоперикард, адгезивный перикардит). Отличие в том, что при I30 и I31 причина - в самом перикарде, а при I32.8* - всегда в другом органе или системе.