I34.1 - Пролапс [пролабирование] митрального клапана

Код I34.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначает пролапс (пролабирование) митрального клапана. Это состояние, при котором створки митрального клапана во время сокращения сердца прогибаются в полость левого предсердия. В норме клапан закрывается плотно, но при пролапсе одна или обе створки смещаются назад - в сторону предсердия. У части людей створки при этом ещё и становятся избыточно подвижными, а у кого-то - утолщёнными и рыхлыми (миксоматозная дегенерация).

Расшифровка кода I34.1 - что означает пролапс митрального клапана

Диагноз относится к разделу «Болезни системы кровообращения» (коды I00-I99). Это большая группа заболеваний сердца, сосудов и нарушений артериального давления. Пролапс митрального клапана - одна из самых частых аномалий клапанного аппарата сердца. У многих людей он протекает без каких-либо жалоб и обнаруживается случайно при плановом обследовании. По разным оценкам, пролапс встречается у 2-6% населения, причём у женщин чаще, чем у мужчин.

В медицинской документации код I34.1 используют для оформления больничных листов, направлений на консультации, выписных эпикризов и справок. Врач указывает этот код в диагнозе, когда по данным эхокардиографии (УЗИ сердца) подтверждено пролабирование створок митрального клапана. Сам по себе код не говорит о тяжести состояния - он лишь фиксирует факт наличия этой анатомической особенности. Степень пролапса, наличие или отсутствие обратного тока крови (регургитации) и сопутствующие нарушения ритма - всё это описывается отдельно в тексте диагноза.

Соседние рубрики из того же блока помогают лучше понять, о чём идёт речь. Например, I34.0 - Недостаточность митрального клапана - это состояние, при котором клапан не смыкается полностью, и кровь возвращается обратно в предсердие. А I34.2 - Неревматический стеноз митрального клапана - сужение отверстия клапана, которое затрудняет ток крови. Пролапс может сочетаться с недостаточностью, но это не одно и то же. Есть ещё код I34.8 - Другие неревматические поражения митрального клапана, куда попадают более редкие состояния.

Пролапс митрального клапана - это не всегда болезнь в классическом понимании. Многие кардиологи рассматривают его как вариант нормы или особенность развития соединительной ткани. Но в некоторых случаях пролапс сопровождается серьёзными нарушениями - митральной регургитацией, инфекционным эндокардитом, тромбоэмболиями. Поэтому подход к каждому пациенту должен быть индивидуальным.

Диагностика пролапса митрального клапана: от первого приёма до результатов

Первичный приём у кардиолога

Всё начинается с визита к кардиологу. На приёме врач собирает анамнез - расспрашивает о жалобах, перенесённых заболеваниях, наследственности. Особое внимание уделяется тому, были ли у близких родственников случаи пролапса, внезапной сердечной смерти или тяжёлых нарушений ритма. Затем следует физикальный осмотр: аускультация (выслушивание) сердца, измерение пульса и артериального давления.

При пролапсе митрального клапана врач может услышать характерный щелчок (клик) в середине систолы и поздний систолический шум. Щелчок возникает в момент максимального прогиба створки, а шум появляется, если через неплотно сомкнутый клапан проходит обратный ток крови. Но бывает, что на слух никаких изменений нет - особенно при небольшом пролапсе без регургитации.

Эхокардиография - главный метод подтверждения

Основной способ диагностики пролапса митрального клапана - эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца. Это исследование позволяет увидеть створки клапана в движении, измерить степень их прогиба, оценить толщину и структуру. ЭхоКГ делают трансторакально - через грудную стенку. Процедура безболезненная, длится около 30-40 минут. Специальной подготовки не требуется, но врачи рекомендуют не есть за 2-3 часа до исследования, чтобы желудок не мешал обзору.

На ЭхоКГ оценивают несколько параметров. Первое - степень пролапса: 1-я степень (прогиб до 5 мм), 2-я степень (6-9 мм), 3-я степень (10 мм и более). Второе - наличие и степень митральной регургитации (обратного тока крови). Третье - состояние створок: их толщина, подвижность, признаки миксоматозной дегенерации. Четвёртое - размеры камер сердца и функция левого желудочка.

Иногда назначают чреспищеводную ЭхоКГ - когда нужно детально рассмотреть клапан или есть подозрение на инфекционный эндокардит. Для этого исследования нужна более серьёзная подготовка: не есть за 6-8 часов, перед процедурой могут ввести успокоительное. Чреспищеводная ЭхоКГ даёт более чёткое изображение, но проводится реже - только по строгим показаниям.

ЭКГ и холтеровское мониторирование

Электрокардиография (ЭКГ) - обязательный минимум при любом подозрении на проблемы с сердцем. При пролапсе митрального клапана на ЭКГ могут быть изменения сегмента ST и зубца T, а также различные нарушения ритма - от единичных экстрасистол до желудочковых тахиаритмий. Но ЭКГ в покое не всегда информативна, потому что многие нарушения ритма возникают эпизодически.

Холтеровское мониторирование (суточная запись ЭКГ) назначают, если пациент жалуется на перебои, сердцебиение, головокружения или обмороки. На грудь крепят электроды, к ним подключают небольшой регистратор, который носят на поясе или ремне. В течение суток аппарат записывает все удары сердца. Потом данные расшифровывает врач-функционалист. Холтер позволяет поймать редкие, но опасные нарушения ритма, которые не видны на обычной ЭКГ.

Подготовка к холтеровскому мониторированию минимальная: принять душ перед установкой (после - мыться нельзя), надеть свободную хлопковую одежду, не пользоваться кремами и лосьонами на груди. В течение суток нужно вести дневник - записывать, чем занимались и когда возникали симптомы.

Дополнительные методы обследования

В некоторых случаях кардиолог может назначить нагрузочные тесты - велоэргометрию или тредмил-тест (ходьба на беговой дорожке с записью ЭКГ). Эти исследования помогают оценить, как сердце реагирует на физическую нагрузку, и выявить скрытые нарушения ритма. Проводятся они под контролем врача, с постепенным увеличением нагрузки до появления симптомов или достижения определённой частоты пульса.

Лабораторные анализы при пролапсе митрального клапана обычно играют вспомогательную роль. Общий анализ крови и биохимия (электролиты, липидный профиль, маркеры воспаления) нужны для оценки общего состояния и исключения сопутствующих заболеваний. При подозрении на ревматическую природу поражения клапана назначают ревмопробы - антистрептолизин-О, ревматоидный фактор, С-реактивный белок.

Путь пациента выглядит так: первичный приём кардиолога - ЭхоКГ - ЭКГ - при необходимости холтер и нагрузочные тесты - повторный приём с результатами. На повторном приёме врач интерпретирует все данные, формулирует окончательное заключение и даёт рекомендации по дальнейшему наблюдению. В сложных случаях может потребоваться консультация кардиохирурга.

Чем пролапс митрального клапана отличается от похожих состояний

Пролапс митрального клапана часто путают с другими заболеваниями сердца. И это понятно - многие из них дают похожие симптомы или обнаруживаются на УЗИ как случайная находка. Но различия есть, и они принципиальны для тактики наблюдения.

Пролапс и недостаточность митрального клапана - в чём разница

Самое частое смешение понятий - пролапс и митральная недостаточность. При пролапсе створка прогибается в предсердие, но может смыкаться достаточно плотно, и кровь не возвращается назад. При недостаточности клапан не смыкается полностью, и обратный ток крови (регургитация) есть всегда. Пролапс может приводить к недостаточности, если прогиб створки настолько выражен, что мешает плотному смыканию. Но это не обязательное условие.

У многих людей с пролапсом 1-й степени регургитации нет вообще или она минимальна. Такое состояние считают вариантом нормы и не требуют активного вмешательства. А вот митральная недостаточность без пролапса - это уже другая история: она может быть следствием ревматизма, инфекционного эндокардита, ишемической болезни сердца или кардиомиопатии.

На УЗИ сердца разница видна отчётливо. При пролапсе створки смещаются за линию кольца клапана в систолу. При недостаточности - створки не смыкаются в центре, образуется щель, через которую проходит обратный ток крови. Врач-функционалист описывает оба параметра отдельно: степень пролапса и степень регургитации.

Пролапс и ревматическое поражение клапана

Ревматические болезни митрального клапана (код I05 по МКБ-10) - это следствие перенесённой ревматической лихорадки, которая возникает после стрептококковой инфекции (ангины, скарлатины). При ревматизме створки клапана утолщаются, срастаются по комиссурам, деформируются. Возникает либо стеноз (сужение), либо недостаточность, либо их сочетание.

Пролапс митрального клапана, , не связан с инфекцией. Это особенность соединительной ткани - либо врождённая, либо приобретённая с возрастом. При пролапсе створки не срастаются, они именно прогибаются. На УЗИ это выглядит по-разному: при ревматизме - утолщение и деформация створок с ограничением подвижности, при пролапсе - избыточная подвижность и прогиб.

Ещё одно отличие - возраст. Ревматическое поражение чаще формируется в детском и молодом возрасте после перенесённой ангины. Пролапс может обнаружиться в любом возрасте, но пик выявления приходится на 20-40 лет. У пожилых людей пролапс нередко сочетается с возрастной дегенерацией клапана и может усиливаться со временем.

Пролапс и функциональный шум в сердце

Функциональные (невинные) шумы - это шумы, которые возникают у здоровых людей без какой-либо патологии клапанов. Они слышны при аускультации, но на УЗИ сердца никаких изменений не находят. Функциональные шумы часто встречаются у детей, подростков, худощавых людей, при анемии или беременности.

Пролапс митрального клапана тоже может давать шум, но у него есть характерный признак - систолический клик (щелчок). Именно щелчок в середине систолы - визитная карточка пролапса. Если щелчка нет, а шум есть - скорее всего, причина не в пролапсе. Хотя бывает и так, что пролапс протекает без шума и без щелчка, особенно если регургитации нет.

Различить эти состояния на слух может только опытный кардиолог. Поэтому при любом шуме в сердце назначают ЭхоКГ - это единственный способ точно сказать, есть пролапс или нет.

Пролапс с регургитацией и без неё - два разных состояния

По сути, пролапс без регургитации и пролапс с регургитацией - это два разных состояния с разным прогнозом. Первое чаще всего безобидно. Второе требует наблюдения, потому что со временем регургитация может усиливаться, приводить к расширению левого предсердия и желудочка, а в далеко зашедших случаях - к сердечной недостаточности.

Вот пример из практики. Два пациента с пролапсом митрального клапана 2-й степени. У одного регургитации нет, сердце нормальных размеров, ритм синусовый. У второго - умеренная регургитация, левое предсердие расширено, на холтере - частые желудочковые экстрасистолы. Первому достаточно показываться кардиологу раз в 1-2 года. Второму - раз в 6-12 месяцев с обязательным контролем ЭхоКГ и холтера.

Группы риска по прогрессированию пролапса - люди с ожирением, артериальной гипертензией, заболеваниями соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса), а также те, у кого пролапс сочетается с выраженной миксоматозной дегенерацией створок.

Наблюдение у кардиолога и вопросы для приёма

Как часто нужно показываться врачу

Частота визитов к кардиологу зависит от конкретной ситуации. Если пролапс небольшой (1-я степень), без регургитации, без нарушений ритма и без жалоб - достаточно профилактического осмотра раз в 1-2 года. Если есть регургитация хотя бы 1-й степени или единичные экстрасистолы - раз в год. Если регургитация умеренная или выраженная, есть нарушения ритма, жалобы на одышку и перебои - раз в 6 месяцев или чаще по назначению врача.

На каждом контрольном визите кардиолог проводит аускультацию, измеряет давление, оценивает динамику жалоб. Раз в 1-2 года делают ЭхоКГ для оценки степени пролапса и регургитации. Холтер назначают по показаниям - если появились новые жалобы на сердцебиение или обмороки.

Какие вопросы задать кардиологу на приёме

Пациенты часто теряются в кабинете врача и забывают спросить о важном. Вот список вопросов, которые стоит обсудить с кардиологом при диагнозе «пролапс митрального клапана»:

• Какая у меня степень пролапса и есть ли регургитация?
• Нужно ли мне ограничивать физические нагрузки? Какие виды спорта разрешены, а какие нет?
• Может ли это состояние повлиять на беременность и роды (для женщин)?
• Какие симптомы должны насторожить и когда нужно прийти внепланово?
• Нужно ли принимать профилактические меры перед стоматологическими процедурами или операциями (антибиотикопрофилактика)?
• Есть ли у меня нарушения ритма на холтере? Нужно ли их как-то контролировать?

Ответы на эти вопросы помогут составить чёткий план действий и снизить тревожность. Потому что многие люди с пролапсом митрального клапана живут в постоянном страхе - «а вдруг сердце остановится». Хотя в подавляющем большинстве случаев никакой угрозы жизни нет.

Отслеживание динамики состояния

Полезно вести дневник самочувствия. Записывать, когда возникает одышка, при какой нагрузке, как часто бывают перебои в сердце, были ли обмороки или предобморочные состояния. Эти записи помогут врачу объективно оценить динамику и вовремя заметить ухудшение.

Обращать внимание стоит на несколько вещей. Первое - толерантность к нагрузке: если раньше поднимались на 5-й этаж без одышки, а теперь задыхаетесь на 3-м - это повод для внепланового визита. Второе - частота и характер перебоев: если раньше экстрасистолы были раз в день, а теперь каждые 10 минут - тоже не откладывайте. Третье - появление новых симптомов: отёки на ногах, чувство нехватки воздуха в покое, ночные приступы удушья.

Пролапс митрального клапана - состояние, которое может оставаться стабильным десятилетиями. Но может и прогрессировать, особенно после 50 лет или на фоне сопутствующих заболеваний. Регулярное наблюдение у кардиолога - единственный способ вовремя заметить изменения и принять меры. Не пренебрегайте профилактическими осмотрами, даже если чувствуете себя хорошо.