I71.8 - Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная

Код I71.8 по МКБ-10 расшифровывается как «Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная». Если разобрать это название по частям, становится понятнее, о чём речь. Аневризма - это патологическое расширение участка сосуда. Стенка аорты в каком-то месте истончается и под напором крови выпячивается наружу, образуя мешок или веретенообразное расширение. Аорта - самая крупная артерия тела, она выходит из левого желудочка сердца, идёт через грудную клетку в брюшную полость и несёт кровь ко всем органам. Когда стенка аневризмы разрывается, кровь выходит за пределы сосуда - в грудную или брюшную полость. Это состояние критическое.

Почему в коде написано «неуточненной локализации»? Потому что на момент постановки диагноза врачи не всегда могут точно определить, в каком отделе аорты произошёл разрыв. Аорта делится на грудную и брюшную части, и разрыв в каждой из них даёт разную клиническую картину. Но в экстренной ситуации, когда счёт идёт на минуты, а пациент поступает в тяжёлом состоянии, детальная диагностика не всегда возможна. Поэтому код I71.8 используют как предварительный рабочий диагноз.

Этот диагноз относится к главе I00-I99 «Болезни системы кровообращения». В эту группу входят заболевания сердца, сосудов, нарушения артериального давления. Аневризма аорты - сосудистая патология, которая напрямую связана с состоянием сосудистой стенки. Чаще всего она развивается на фоне длительной гипертонии, атеросклероза или врождённых особенностей соединительной ткани. И чем дольше человек живёт с этими факторами без контроля, тем выше вероятность, что аневризма сформируется и однажды разорвётся.

В медицинской документации код I71.8 используют при экстренных госпитализациях, в историях болезни, в направлениях на консультации и в выписных эпикризах. Если человек поступает в больницу с подозрением на разрыв аневризмы, врач скорой или приёмного отделения ставит этот код как предварительный. После уточняющей диагностики - обычно после КТ - код могут поменять на более конкретный. Например, если разрыв обнаружили в брюшном отделе, код заменят на I71.3 - Аневризма брюшной аорты разорванная. Если в грудном - на I71.1 - Аневризма грудной аорты разорванная.

Разница между этими кодами не просто формальная. Разрыв в грудном отделе даёт одни симптомы - боль за грудиной, одышку, признаки тампонады сердца. Разрыв в брюшном отделе - другие: боль в животе, пульсирующее образование, напряжение мышц брюшной стенки. И подходы к оказанию помощи различаются. Но код I71.8 объединяет все случаи, когда точная локализация не определена. Это своего рода универсальный код для экстренной ситуации.

Важно понимать разницу между разорванной и неразорванной аневризмой. Если у человека нашли расширение аорты, но стенка цела - это совсем другая история. Такое состояние кодируется как I71.9 - Аневризма аорты неуточненной локализации без разрыва. И подходы к наблюдению там совсем иные. За неразорванной аневризмой следят, контролируют давление, делают УЗИ раз в полгода-год. А разорванная аневризма - это экстренная ситуация, которая требует немедленного вмешательства.

Кто в группе риска по разрыву аневризмы аорты

Это ключевой вопрос, потому что разрыв аневризмы аорты не случается на пустом месте. У подавляющего большинства людей с разрывом до этого уже было расширение аорты - просто они могли о нём не знать. Аневризма может годами расти бессимптомно, а потом разорваться в самый неожиданный момент. Поэтому понимание факторов риска - это способ вовремя заметить проблему и предотвратить катастрофу.

Гипертония и атеросклероз

Гипертоническая болезнь стоит на первом месте среди причин. Постоянно повышенное давление создаёт избыточную нагрузку на стенку аорты. С годами стенка истончается, теряет эластичность, и в ослабленном месте формируется аневризма. Чем выше давление и чем дольше человек живёт с гипертонией, тем выше риск. Особенно опасно, если давление плохо контролируется и часто подскакивает до высоких цифр. Люди с гипертонией, которые не принимают препараты регулярно или бросают их при улучшении самочувствия - в зоне особого риска.

Атеросклероз - второй по значимости фактор. Холестериновые бляшки откладываются на внутренней стенке аорты, нарушают её питание, делают стенку более хрупкой и менее эластичной. Со временем на фоне атеросклеротических изменений может сформироваться аневризма. Особенно это характерно для брюшного отдела аорты. У людей с атеросклерозом аневризма часто сочетается с ишемической болезнью сердца и поражением сосудов ног.

Курение и возраст

Курение - отдельная и очень серьёзная тема. Никотин и другие компоненты табачного дыма повреждают сосудистую стенку, ускоряют атеросклероз, повышают давление и снижают эластичность сосудов. Среди людей с разрывом аневризмы аорты курильщиков очень много. Это один из самых управляемых факторов риска - отказ от курения значительно снижает вероятность развития аневризмы. Причём чем дольше стаж курения, тем выше риск. Даже если человек курил много лет, отказ от сигарет всё равно снижает риски - стенка аорты постепенно восстанавливается.

Возраст тоже играет огромную роль. Чем старше человек, тем выше риск. После 60-65 лет аневризма аорты встречается значительно чаще. У мужчин это состояние диагностируют в 4-5 раз чаще, чем у женщин. Почему так - до конца не ясно. Возможно, дело в гормональных особенностях - эстрогены у женщин оказывают защитное действие на сосудистую стенку. А возможно, потому что мужчины в целом чаще курят и имеют неконтролируемую гипертонию. Но факт остаётся фактом: мужчины после 60 лет - основная группа риска.

Наследственность и генетика

Наследственность имеет большое значение. Если у близких родственников - родителей, братьев, сестёр - была аневризма аорты или внезапная смерть от разрыва аорты, риск для других членов семьи повышен. В таких случаях врачи рекомендуют делать скрининговое УЗИ аорты всем родственникам первой линии. Есть и генетические синдромы, при которых аневризмы аорты развиваются почти всегда. Синдром Марфана - заболевание соединительной ткани, при котором аорта расширяется и может разорваться даже в молодом возрасте. Синдром Элерса-Данлоса, синдром Лойса-Дитца, двустворчатый аортальный клапан - всё это состояния, при которых риск аневризмы повышен.

Травмы грудной клетки и живота - ещё одна возможная причина. Сильные удары, падения с высоты, автомобильные аварии могут привести к разрыву аорты даже без предшествующей аневризмы. Но в таких случаях говорят о травматическом разрыве, и код МКБ будет другим. Воспалительные заболевания сосудов - васкулиты - тоже могут ослабить стенку аорты. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, например при артериите Такаясу, аорта воспаляется, её стенка становится менее прочной, и риск аневризмы повышается.

Что важно понимать человеку из группы риска? Если вам за 60, вы курите, у вас гипертония или атеросклероз - стоит хотя бы раз в жизни сделать УЗИ аорты. Это простое, безопасное и недорогое исследование, которое показывает размер аорты. Если аневризма есть, но она небольшая - за ней просто наблюдают, контролируют давление и делают УЗИ раз в полгода или раз в год. Если аневризма большая или быстро растёт - врачи могут рекомендовать плановое вмешательство, чтобы предотвратить разрыв. Плановое вмешательство на аневризме - это совсем другая история, чем экстренная операция при разрыве. При плановой операции риски несопоставимо ниже, а шансы на благополучный исход - гораздо выше. Поэтому людям из группы риска так важно знать о своём состоянии заранее.

Диагностика разрыва аневризмы аорты

Когда речь идёт о разорванной аневризме, диагностика проходит в экстренном порядке. Времени на долгие обследования нет. Врачи действуют быстро и параллельно решают две задачи: подтвердить диагноз и оценить состояние пациента. От скорости диагностики напрямую зависит, успеет ли человек получить помощь.

Экстренные методы диагностики

Первый этап - осмотр и сбор информации. Врач оценивает жалобы, измеряет давление, пульс, слушает сердце и лёгкие. При разрыве аневризмы брюшной аорты врач может нащупать пульсирующее образование в животе. При разрыве грудной аорты могут быть слышны изменения тонов сердца, приглушение тонов из-за скопившейся крови. Но осмотр даёт лишь предварительные данные - на основании только пальпации и аускультации диагноз не ставят.

Ультразвуковое исследование - самый быстрый способ увидеть аневризму. УЗИ брюшной полости делают прямо в приёмном покое или в палате интенсивной терапии. Аппарат УЗИ портативный, его можно подвезти к кровати пациента. УЗИ показывает размер аорты, наличие жидкости в брюшной полости - кровь при разрыве - и состояние других органов. Для грудной аорты используют эхокардиографию - УЗИ сердца, которое позволяет увидеть начальный отдел аорты и оценить, есть ли жидкость в полости перикарда.

Компьютерная томография - золотой стандарт диагностики аневризмы аорты. КТ с внутривенным контрастированием даёт трёхмерное изображение аорты, показывает точное место разрыва, размер аневризмы, количество излившейся крови и состояние соседних органов. Но КТ требует времени и транспортировки пациента в кабинет томографии, что не всегда возможно при нестабильном состоянии. Если давление у пациента критически низкое или он без сознания, врачи могут принять решение об операции без КТ - только на основании УЗИ и клинической картины.

Лабораторные исследования

Анализы крови делают в экстренном порядке. Общий анализ крови показывает снижение гемоглобина и эритроцитов - это косвенный признак кровопотери. Коагулограмма оценивает свёртываемость крови - Биохимия крови может показать повышение креатинина - признак нарушения работы почек из-за падения давления. Группу крови и резус-фактор определяют на случай, если понадобится переливание крови или её компонентов.

Электрокардиография нужна, чтобы отличить разрыв аорты от инфаркта миокарда. Симптомы могут быть похожими - резкая боль в груди, падение давления, одышка. ЭКГ помогает исключить или подтвердить инфаркт. При разрыве аневризмы ЭКГ может быть нормальной или показывать признаки нагрузки на левый желудочек. А вот при инфаркте будут характерные изменения сегмента ST и зубца T. Кстати, I10 - Гипертоническая болезнь часто сопутствует аневризме, и на ЭКГ будут видны признаки гипертрофии левого желудочка - это косвенное подтверждение, что давление у человека долго было повышенным.

Рентген грудной клетки делают при подозрении на разрыв грудной аорты. На снимке можно увидеть расширение тени средостения - косвенный признак аневризмы. Но рентген не даёт точной информации, его используют как скрининговый метод, когда КТ недоступна или пациент слишком нестабилен для транспортировки.

Путь пациента: от первых симптомов до госпитализации

Всё начинается с резкой боли. Человек чувствует внезапную, очень сильную боль в груди, животе или спине. Боль часто описывают как раздирающую, жгучую, «кинжальную». Она может отдавать в поясницу, в пах, в ноги, в лопатку. Человек может потерять сознание, у него резко падает давление, выступает холодный липкий пот. Кожа становится бледной, пульс - частым и слабым. Это состояние называется геморрагическим шоком - организм теряет кровь, и органы перестают получать достаточно кислорода.

Вызов скорой помощи - единственно правильное действие в такой ситуации. Никакие обезболивающие, народные средства или ожидание «пока само пройдёт» не работают. Промедление в случае разрыва аневризмы аорты измеряется минутами. Бригада скорой оценивает состояние, измеряет давление, делает ЭКГ, начинает инфузионную терапию - ставят капельницу с растворами для поддержания давления - и везёт пациента в ближайший сосудистый центр или многопрофильную больницу, где есть сосудистый хирург и условия для экстренной операции.

В приёмном покое пациента сразу осматривает дежурный врач - кардиолог или сосудистый хирург. Если состояние критическое, пациента минуя приёмное отделение везут в операционную или в реанимацию. Параллельно делают УЗИ, берут анализы, при возможности - КТ. Вся диагностика проводится максимально быстро, потому что каждая минута промедления снижает шансы на выживание.

Дальнейший путь зависит от того, подтвердился ли диагноз и насколько стабилен пациент. При подтверждённом разрыве аневризмы аорты требуется экстренное хирургическое вмешательство. Операция может быть открытой - через разрез грудной клетки или живота, с удалением аневризмы и заменой участка аорты на синтетический протез. Или эндоваскулярной - через прокол в паху, с установкой стент-графта, который закрывает разрыв изнутри. Выбор метода зависит от локализации разрыва, состояния пациента и возможностей больницы.

После операции пациент находится в реанимации, затем переводится в профильное отделение. Восстановление после разрыва аневризмы - процесс долгий и сложный. Многие пациенты после такого состояния остаются под наблюдением кардиолога и сосудистого хирурга пожизненно. Им регулярно делают контрольные УЗИ или КТ, следят за давлением, корректируют образ жизни.

Отличие от других сосудистых катастроф

Разрыв аневризмы аорты - не единственное острое состояние, которое даёт резкую боль в груди или животе. Есть несколько похожих диагнозов, которые важно уметь различать. И хотя окончательное различие - задача врачей, понимание разницы полезно и для обычного человека.

Разрыв аневризмы и расслоение аорты

Расслоение аорты - это состояние, при котором во внутренней оболочке аорты образуется разрыв, и кровь затекает между слоями стенки, отслаивая их друг от друга. При разрыве аневризмы стенка лопается полностью, и кровь выходит наружу. При расслоении стенка может оставаться целой снаружи, но внутренние слои расходятся. Расслоение тоже очень опасно, но оно может протекать чуть менее стремительно, чем разрыв. Симптомы похожи - резкая боль в груди или спине, падение давления. Но при расслоении боль чаще описывают как «раздирающую» или «жгучую», она может мигрировать по ходу аорты. Код расслоения аорты - I71.0 - Расслоение аорты.

Разрыв аневризмы и инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - ещё одно состояние, которое может маскироваться под разрыв аорты. При инфаркте тоже бывает резкая боль за грудиной, одышка, падение давления. Но при инфаркте боль чаще давит или жжёт, отдаёт в левую руку, в челюсть, в лопатку. При разрыве аорты боль более острая, «кинжальная», и часто отдаёт в спину. ЭКГ помогает различить эти состояния - при инфаркте будут характерные изменения, при разрыве аорты ЭКГ может оставаться нормальной. Но бывают и сочетанные ситуации, когда у человека с инфарктом на фоне атеросклероза есть и аневризма аорты. Тогда разобраться ещё сложнее.

Тромбоэмболия лёгочной артерии - ещё одно состояние с резкой болью в груди и одышкой. Но при ТЭЛА боль обычно острая, колющая, усиливается при дыхании. И давление может падать, но не так стремительно, как при разрыве аорты. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки даёт резкую боль в животе, но боль при этом «кинжальная», живот становится «доскообразным» из-за напряжения мышц. При разрыве аневризмы брюшной аорты боль тоже острая, но живот может быть мягким, и прощупывается пульсирующее образование.

Почечная колика тоже может напоминать разрыв аневризмы - резкая боль в пояснице, отдающая в пах. Но при колике боль волнообразная, то усиливается, то стихает, а при разрыве аорты боль постоянная и нарастающая. И давление при колике обычно повышается, а при разрыве - падает. Но всё это - тонкости, которые различает врач. Для обычного человека главное правило одно: если боль в груди, животе или спине возникла внезапно, она очень сильная и не проходит - вызывайте скорую. Не надо гадать, что это - инфаркт, разрыв аорты или что-то ещё. Пусть врачи разбираются.

Людям из группы риска стоит знать эти различия хотя бы для того, чтобы понимать, насколько серьёзно их состояние. Если у вас гипертония, вы курите, вам за 60 - любая внезапная сильная боль в груди или животе должна рассматриваться как потенциальный разрыв аневризмы до тех пор, пока врачи не докажут обратное. Лучше перестраховаться и вызвать скорую, чем недооценить опасность.