J39.0 - Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс

Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс - это не просто сильная ангина. Это гнойное воспаление, которое формируется в глубоких клетчаточных пространствах шеи. Код J39.0 по МКБ-10 объединяет два близких, но разных по локализации состояния: абсцесс позади глотки (ретрофарингеальный) и абсцесс сбоку от глотки (парафарингеальный). Оба требуют незамедлительного вмешательства, но подходы к диагностике и наблюдению различаются.

Эта патология относится к разделу J00-J99 - Болезни органов дыхания. В эту группу входят заболевания лёгких, бронхов, трахеи, гортани, носа. Хотя абсцесс формируется в мягких тканях шеи, он напрямую связан с глоткой - частью дыхательных путей. Поэтому код J39.0 логично размещён именно в этом блоке.

Что такое ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс: расшифровка кода J39.0

Ретрофарингеальное пространство находится между задней стенкой глотки и позвоночником. Парафарингеальное пространство - это область сбоку от глотки, где проходят крупные сосуды и нервы. Когда инфекция попадает в эти зоны, развивается воспаление с образованием гноя. Организм пытается отграничить процесс - формируется капсула вокруг гнойника. Но проблема в том, что эти пространства сообщаются с другими отделами шеи и средостением.

У детей ретрофарингеальный абсцесс встречается чаще. Связано это с тем, что у них в заглоточном пространстве есть лимфатические узлы, которые с возрастом атрофируются. Инфекция из носоглотки попадает в эти узлы, они нагнаиваются - формируется абсцесс. У взрослых такой механизм встречается реже, обычно абсцесс развивается после травм или как осложнение других заболеваний.

Парафарингеальный абсцесс чаще бывает у взрослых. Он нередко возникает как осложнение перитонзиллярного абсцесса (код J36 - Перитонзиллярный абсцесс) или после удаления миндалин. Инфекция распространяется из бокового отдела глотки в парафарингеальное пространство - и там формируется гнойник.

Как код J39.0 используется в документации

В медицинских документах код J39.0 ставят при оформлении больничного листа, выписки из стационара, направления на госпитализацию. Если пациенту проводят операцию - вскрытие абсцесса - этот код также фигурирует в истории болезни. В амбулаторной карте его указывают при первичном обращении, если врач заподозрил глубокий абсцесс шеи.

Код J39.0 относится к рубрике J39, которая включает другие болезни верхних дыхательных путей. Соседние коды - J39.8 - Другие уточненные болезни верхних дыхательных путей и J39.9 - Болезнь верхних дыхательных путей неуточненная. Разница между ними в том, что J39.0 - это конкретная нозология с чёткими критериями, а J39.8 и J39.9 ставят, когда диагноз менее определённый.

Важный момент: код J39.0 не используют для поверхностных абсцессов шеи (например, фурункулов) - для них есть свои коды. Этот код строго для глубоких абсцессов, которые затрагивают заглоточное или окологлоточное пространство.

Чем отличается ретрофарингеальный абсцесс от парафарингеального

Это два разных состояния, хотя код у них общий. Разница - в локализации, симптомах и потенциальных осложнениях. Пациенту это бы правильно описать врачу свои ощущения.

Ретрофарингеальный абсцесс даёт боль глубоко в горле, которая усиливается при глотании. Человеку больно поворачивать голову, он держит её в вынужденном положении - часто запрокидывает назад. Голос становится гнусавым, как будто человек говорит «в нос». Дыхание может быть шумным, особенно на вдохе. Температура высокая, состояние тяжёлое.

Парафарингеальный абсцесс проявляется иначе. Боль отдаёт в ухо, в висок, в челюсть с одной стороны. На шее видна припухлость - с той стороны, где развился гнойник. Человеку трудно открывать рот (тризм жевательных мышц). Глотать больно, но не так мучительно, как при ретрофарингеальном абсцессе. Зато выше риск, что инфекция перейдёт на сосудисто-нервный пучок - а это уже угроза для жизни.

Есть и смешанные формы, когда поражаются оба пространства. Тогда симптомы накладываются друг на друга, и симптомы и признаки болезни становится особенно тяжёлой.

Как отличить от ангины и фарингита

Самое частое заблуждение - когда человек думает, что у него просто сильная ангина, и пытается перетерпеть. При обычной ангине боль в горле симметричная, миндалины увеличены, есть налёт. При ретрофарингеальном или парафарингеальном абсцессе боль чаще односторонняя, миндалины могут быть не изменены, зато есть отёк и выбухание боковой или задней стенки глотки.

Ещё одно отличие - положение тела. Человек с ангиной лежит спокойно. Человек с глубоким абсцессом шеи не может найти удобное положение, часто сидит, наклонив голову вперёд или вбок - так ему легче дышать. Слюна течёт изо рта, потому что глотать слишком больно. При ангине такого не бывает.

Температура при абсцессе обычно выше, чем при банальном фарингите, и держится дольше. Если при J02.0 - Стрептококковый фарингит температура спадает через 3-5 дней, то при глубоком абсцессе она может держаться неделю и больше, пока гнойник не будет дренирован.

Диагностика: путь пациента от приёма до заключения

Всё начинается с осмотра. Пульмонолог или ЛОР-врач оценивает состояние ротоглотки, пальпирует шею, проверяет, насколько свободно пациент открывает рот. Уже на этом этапе опытный специалист может заподозрить глубокий абсцесс.

Но осмотр - это только первый шаг. Для подтверждения диагноза J39.0 нужны инструментальные методы.

Какие обследования назначают

КТ (компьютерная томография) шеи с контрастированием - золотой стандарт. Исследование показывает точное расположение гнойника, его размеры, отношение к сосудам и позвоночнику. Без КТ невозможно понять, ретрофарингеальный это абсцесс или парафарингеальный, и насколько он опасен.

УЗИ шеи - более простой метод. Его используют для первичной оценки, особенно у детей. УЗИ показывает наличие жидкости (гноя), но не даёт такой детальной картины, как КТ. Если на УЗИ виден абсцесс - пациента направляют на КТ для уточнения.

Рентген шеи в боковой проекции - старый, но всё ещё используемый метод. На снимке видно утолщение заглоточного пространства. Но рентген не показывает парафарингеальные абсцессы и не даёт информации о состоянии сосудов.

Анализ крови - общий клинический (ОАК) и биохимия. В ОАК будет высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. Биохимия показывает уровень С-реактивного белка (СРБ) - он будет резко повышен. Эти показатели нужны, чтобы оценить тяжесть воспалительного процесса и следить за динамикой.

Посев гноя на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Материал берут во время операции или пункции. Результат приходит через 5-7 дней. Он нужен, чтобы понять, какой возбудитель вызвал абсцесс и к каким препаратам он чувствителен.

Подготовка к исследованиям

Для КТ с контрастом нужно прийти натощак - не есть 4-6 часов. Пить можно, но лучше ограничиться водой. Если у пациента аллергия на йод (контраст содержит йод), об этом нужно предупредить врача заранее.

Для УЗИ подготовки не требуется. Рентген шеи тоже делают без подготовки. Анализы крови сдают утром натощак, но при экстренной ситуации - в любое время.

Результаты КТ готовы в течение часа после исследования. Анализы крови - через 1-2 часа. Посев гноя - через 5-7 дней.

Как строится путь пациента

Первичный приём - терапевт или ЛОР. Если есть подозрение на глубокий абсцесс, пациента направляют в стационар. В приёмном покое дежурный врач (хирург или ЛОР) проводит осмотр, назначает КТ и анализы. После получения результатов принимается решение: нужна операция или можно ограничиться пункцией.

Если диагноз J39.0 подтверждён, пациента госпитализируют. В стационаре он находится под наблюдением пульмонолога и ЛОР-хирурга. После операции (вскрытия и дренирования абсцесса) контроль состояния продолжается: измеряют температуру, следят за дыханием, делают повторные анализы крови.

Выписка - когда температура нормализовалась, анализы улучшились, и нет признаков рецидива. После выписки пациент наблюдается у пульмонолога амбулаторно. Повторный осмотр назначают через 7-10 дней, затем через месяц.

Что важно знать при диагнозе J39.0: инструкция для пациента

Если вам или вашему ребёнку поставили диагноз ретрофарингеальный или парафарингеальный абсцесс, действовать нужно быстро и чётко. Вот что важно понимать.

Первое: это не та ситуация, когда можно наблюдаться дома. Глубокий абсцесс шеи не рассосётся сам. Без вмешательства гной может прорваться в дыхательные пути, в средостение или в сосудистое русло. Это жизнеугрожающие осложнения.

Второе: при поступлении в стационар готовьтесь к тому, что потребуется операция. Вскрытие и дренирование абсцесса - основной метод. Операцию делают под наркозом. Через разрез на шее или через рот (зависит от локализации) хирург вскрывает гнойник, удаляет гной и устанавливает дренаж для оттока содержимого.

Третье: после операции важно соблюдать режим. Первые сутки - постельный режим, холод на шею, щадящее питание (жидкая пища). Затем постепенно расширяют рацион. Дренаж обычно удаляют через 2-4 дня, когда прекращается отделение гноя.

Четвёртое: контроль состояния после выписки. Даже если самочувствие улучшилось, нужно прийти на повторный осмотр к пульмонологу. Врач оценит, как заживает послеоперационная рана, нет ли признаков рецидива. Контрольные анализы крови (ОАК, СРБ) покажут, стихло ли воспаление.

Группы риска

Чаще всего ретрофарингеальный абсцесс встречается у детей от 2 до 7 лет. У них ещё не атрофировались заглоточные лимфоузлы, и любая инфекция носоглотки может привести к нагноению. Парафарингеальный абсцесс - удел взрослых, особенно после 30 лет.

В группе риска люди с ослабленным иммунитетом: пациенты с сахарным диабетом, ВИЧ, принимающие иммуносупрессоры. У них абсцесс может развиться на фоне банальной простуды. Также в зоне риска те, кто недавно перенёс ангину, фарингит или удаление миндалин.

Отдельная группа - люди с травмами глотки: после проглатывания острых предметов (рыбная кость, осколок), после медицинских манипуляций (эндоскопия, интубация). Через повреждённую слизистую инфекция проникает в глубокие ткани.

Какие вопросы задать врачу

На приёме у пульмонолога или ЛОР-хирурга стоит уточнить несколько вещей. Первое: где именно расположен абсцесс - ретрофарингеально или парафарингеально? От этого зависит тактика и возможные риски. Второе: какой объём операции планируется? Третье: сколько дней ориентировочно придётся провести в стационаре.

Спросите про контрольные обследования после выписки: когда нужно прийти на повторную КТ или УЗИ, какие анализы сдавать, как часто наблюдаться. Если у ребёнка абсцесс - уточните, когда можно возвращаться в школу или детский сад.

Не стесняйтесь спрашивать про признаки рецидива. Врач объяснит, на какие симптомы обращать внимание: возобновление боли, повышение температуры, появление отёка на шее.

Отслеживание динамики

После выписки из стационара важно следить за состоянием. Измеряйте температуру утром и вечером в течение 5-7 дней. Если температура снова поднимается выше 37,5 °C - это повод связаться с врачом. Осматривайте шею: нет ли покраснения, припухлости, болезненности. Обращайте внимание на глотание - оно должно восстанавливаться постепенно, без резких ухудшений.

Если после операции остался дренаж (иногда его устанавливают на несколько дней), следите за отделяемым. Гной должен становиться светлее и уменьшаться в объёме. Если отделяемое усилилось или изменило цвет - сообщите врачу.

Аппетит восстанавливается медленно. Первое время после операции есть больно, поэтому питание должно быть жидким или полужидким. Постепенно, по мере заживления, можно переходить на мягкую пищу. Полное восстановление глотания занимает от 1 до 3 недель.

Диагноз J39.0 - серьёзное состояние, но при своевременном обращении прогноз благоприятный. Главное - не затягивать с визитом к врачу и не пытаться справиться с проблемой домашними методами. Чем раньше будет проведена диагностика и вскрыт абсцесс, тем меньше риск осложнений и быстрее восстановление.