J93.8 - Другой пневмоторакс

Код J93.8 по МКБ-10 - это диагноз, который ставят, когда у человека обнаруживается пневмоторакс, не вписывающийся в рамки спонтанных форм. Если говорить прямо: в плевральной полости оказывается воздух, но причина его появления не связана с самопроизвольным разрывом лёгочной ткани. Чаще всего это последствия травм, неудачных медицинских процедур или внешних воздействий. Диагноз относится к разделу болезней органов дыхания (коды J00-J99), куда входят заболевания лёгких, бронхов, трахеи, гортани и носа. Но в случае с пневмотораксом проблема не в самом лёгком, а в пространстве вокруг него - в плевральной полости.

В медицинской документации код J93.8 используют для оформления больничных листов, выписок из стационара, направлений на консультации и заключений врачебных комиссий. Без этого кода невозможно корректно закодировать диагноз в статистической отчётности. Для страховых компаний и фондов ОМС это тоже обязательный реквизит - по нему определяют, к какой категории относится случай и какие объёмы помощи были оказаны.

Что скрывается за кодом J93.8

Чтобы понять, что именно кодируется под J93.8, нужно посмотреть на соседние рубрики. В блоке J93 выделены отдельные виды пневмоторакса: J93.0 - Спонтанный напряжённый пневмоторакс и J93.1 - Другой спонтанный пневмоторакс. А код J93.8 - это сборная категория для всех остальных вариантов. Сюда попадают случаи, когда воздух попадает в плевральную полость извне, а не из самого лёгкого.

Самый частый вариант - травматический пневмоторакс. Перелом ребра, ножевое или огнестрельное ранение, удар в грудь - любое повреждение грудной стенки может открыть путь воздуху. Иногда травма настолько незначительная, что человек не придаёт ей значения: ушибся, ударился, упал. А через несколько часов появляется боль и одышка. Воздух постепенно накапливается, лёгкое спадается - и вот уже нужна помощь.

Второй по частоте вариант - ятрогенный пневмоторакс. Это медицинская травма, полученная во время процедур. Пункция подключичной вены, биопсия лёгкого, установка центрального катетера, искусственная вентиляция лёгких - всё это может привести к проколу плевры. Такие случаи не редкость в реанимациях и отделениях интенсивной терапии. Они не говорят о халатности врача - иногда анатомические особенности пациента делают пункцию рискованной. Но факт остаётся фактом: воздух попал туда, где его быть не должно.

Есть ещё баротравма - состояние, когда резкий перепад давления повреждает лёгочную ткань. Это бывает у водолазов, пилотов, альпинистов. При быстром подъёме с глубины или наборе высоты воздух в лёгких расширяется и разрывает альвеолы. Дальше он идёт по пути наименьшего сопротивления - в плевральную полость. У дайверов это называется «лёгочным баротравматизмом», и код J93.8 подходит для таких случаев идеально.

Код J93.8 также ставят при пневмотораксе, вызванном онкологическими процессами. Опухоль может прорастать в плевру, разрушать её и создавать свищ - канал, по которому воздух просачивается из лёгкого. Или при распаде опухоли образуется полость, которая сообщается с плевральной полостью. Это уже не спонтанный разрыв, а осложнение основного заболевания. Поэтому код J93.8, а не J93.0 или J93.1.

Чем J93.8 отличается от других видов пневмоторакса

Это главный вопрос, который возникает у человека, получившего на руки выписку с таким кодом. Чем «другой пневмоторакс» отличается от «спонтанного»? Разница принципиальная, и она не только в формулировке.

Причина возникновения

Спонтанный пневмоторакс возникает сам по себе, без видимой внешней причины. У молодых высоких худощавых мужчин он случается из-за разрыва булл - воздушных пузырей на поверхности лёгкого. У пожилых людей с ХОБЛ или эмфиземой лёгкое может лопнуть от кашля или чихания. В обоих случаях воздух выходит из самого лёгкого.

При J93.8 причина всегда внешняя или опосредованная. Травма, медицинская манипуляция, баротравма, опухолевый процесс. Лёгкое само по себе может быть здоровым - воздух попадает в плевру через повреждённую грудную стенку или через прокол иглой. Это меняет подход к диагностике и наблюдению. При спонтанном пневмотораксе ищут буллы и слабые места в лёгком. При J93.8 ищут источник внешнего поступления воздуха.

Сопутствующие повреждения

При травматическом пневмотораксе редко бывает изолированное повреждение. Почти всегда есть сопутствующие проблемы: переломы рёбер, ушиб лёгкого, гемоторакс (кровь в плевральной полости), подкожная эмфизема. Воздух может распространяться под кожу на шею, лицо, грудную клетку - появляется характерное похрустывание при нажатии. Человек выглядит одутловатым, голос меняется. Это не опасно само по себе, но говорит о масштабе повреждения.

При ятрогенном пневмотораксе объём воздуха обычно небольшой. Прокол от иглы быстро закрывается, и лёгкое расправляется само. Но бывают исключения - если пациент на искусственной вентиляции лёгких, воздух будет поступать постоянно, и пневмоторакс может стать напряжённым. Это уже угрожающее состояние.

Напряжённый пневмоторакс

Отдельно стоит сказать про напряжённый пневмоторакс. При нём воздух поступает в плевральную полость, но не может выйти обратно. Давление в груди растёт, лёгкое полностью спадается, сердце и крупные сосуды смещаются в здоровую сторону. Это состояние развивается быстро и требует экстренного вмешательства. Код J93.0 выделен для спонтанного напряжённого пневмоторакса. Но напряжённый пневмоторакс может быть и травматическим - например, при ранении грудной клетки с клапанным механизмом. В таком случае его тоже кодируют как J93.8, потому что причина не спонтанная.

Код J93.9 - Пневмоторакс неуточнённый ставят, когда не удалось выяснить причину. Если на момент осмотра нет данных о травме, а пациент не может внятно объяснить обстоятельства, врач может временно использовать J93.9. После уточнения диагноз меняют на J93.8 или J93.1. Поэтому J93.9 - это рабочая гипотеза, а J93.8 - уже конкретный диагноз с установленной причиной.

Как проходит диагностика при подозрении на пневмоторакс

Диагностика пневмоторакса начинается с обычного рентгена грудной клетки. Это базовый метод, который доступен в любой поликлинике и больнице. На снимке видно: лёгкое спалось, между ним и грудной стенкой - полоска воздуха, нет лёгочного рисунка. Если воздуха мало, снимок делают на выдохе - так контраст между лёгким и воздухом становится заметнее.

Но рентген не всегда информативен. При небольших объёмах воздуха, при сращениях плевры, при буллёзной эмфиземе снимок может быть неясным. Тогда назначают компьютерную томографию. КТ грудной клетки показывает не только наличие воздуха, но и его точное расположение, объём, наличие сращений, состояние лёгкого. Для травматического пневмоторакса КТ обязательна - нужно исключить повреждение крупных сосудов, разрыв диафрагмы, гемоторакс.

Пульмонолог может назначить и другие исследования. Общий анализ крови - чтобы оценить воспалительную реакцию и возможную анемию при кровопотере. Коагулограмму - если есть подозрение на нарушение свёртываемости. ЭКГ - чтобы исключить кардиальные причины боли в груди. При подозрении на ятрогенный пневмоторакс после пункции вены или биопсии дополнительных исследований может не потребоваться - достаточно рентгена для подтверждения.

Подготовка к исследованиям минимальная. На рентген и КТ можно приходить без специальной подготовки. Если назначен общий анализ крови, кровь сдают утром натощак. Коагулограмма тоже требует голодания в течение 8-12 часов. Результаты анализов обычно готовы в течение одного-двух дней. Рентген делают сразу, описание получают в течение часа. КТ может потребовать записи, но в экстренных ситуациях её делают вне очереди.

Нормы и отклонения при пневмотораксе оценивают по нескольким параметрам. На рентгене норма - это расправленное лёгкое, прилегающее к грудной стенке. Отклонение - полоска воздуха шириной от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. По объёму пневмоторакс делят на малый (до 15% объёма гемиторакса), средний (15-30%) и большой (более 30%). Но эти цифры ориентировочные - решающее значение имеет не процент, а симптомы и признаки болезни. Человек с малым пневмотораксом может чувствовать себя нормально, а с большим - задыхаться.

Путь пациента: от первых симптомов до заключения пульмонолога

Всё начинается с жалоб. Боль в груди, одышка, кашель - с этим человек приходит к терапевту или вызывает скорую. Если состояние позволяет, терапевт направляет на рентген. При подозрении на пневмоторакс вызывают пульмонолога или торакального хирурга. В экстренной ситуации пациента госпитализируют сразу, минуя поликлинику.

В стационаре пульмонолог проводит осмотр. Он слушает лёгкие: при пневмотораксе дыхание на стороне поражения ослаблено или не слышно вообще. Перкуссия даёт коробочный звук - как будто стучишь по пустой бочке. Оценивается подвижность грудной клетки, наличие подкожной эмфиземы, цвет кожных покровов. После осмотра назначают инструментальные исследования.

Если диагноз подтверждён, решают вопрос о тактике. При малом объёме воздуха и стабильном состоянии возможно наблюдение: организм сам рассосёт воздух за несколько дней. При большом объёме или нарастании симптомов требуется дренирование плевральной полости - установка трубки для откачивания воздуха. Это делает торакальный хирург или реаниматолог. Процедура проводится под местной анестезией, занимает 10-15 минут.

После дренирования делают контрольный рентген - проверяют, расправилось ли лёгкое. Если да, дренаж оставляют на несколько дней, пока не прекратится поступление воздуха. Потом трубку удаляют, ещё раз делают снимок и выписывают пациента. Весь процесс занимает от нескольких дней до двух недель в зависимости от сложности случая.

На амбулаторном этапе пульмонолог назначает даты контрольных осмотров. Первый - через неделю после выписки, затем через месяц, потом через три месяца. На каждом осмотре делают рентген или КТ, чтобы убедиться, что пневмоторакс не рецидивировал. Если причина была в травме, дополнительно наблюдают за заживлением переломов и мягких тканей. Если в ятрогенном повреждении - оценивают состояние после процедуры, которая привела к пневмотораксу.

Для людей с рецидивирующим пневмотораксом или с нерасправляющимся лёгким может потребоваться консультация торакального хирурга. Речь идёт о хирургических методах, которые направлены на устранение причины поступления воздуха. Но это уже не пульмонологическая, а хирургическая история.

Важный момент: код J93.8 не определяет тяжесть состояния. Он лишь указывает на происхождение пневмоторакса. Человек с травматическим пневмотораксом может быть в реанимации, а человек с ятрогенным - чувствовать себя хорошо и ходить по палате. Всё зависит от объёма воздуха, скорости его накопления и общего состояния здоровья пациента. Поэтому не стоит пугаться кода - это просто классификационная единица, а не приговор.

Люди с пневмотораксом в анамнезе должны быть внимательны к своему состоянию. Если после травмы или медицинской процедуры появилась боль в груди, одышка, чувство распирания - не надо ждать. Лучше сделать рентген и убедиться, что всё в порядке. Повторный пневмоторакс случается нечасто, но риск есть, особенно при буллёзной болезни лёгких или хронических заболеваниях дыхательной системы.

При выписке из стационара пациенту выдают выписку с указанием кода J93.8. Этот документ нужно сохранить - он пригодится при последующих обращениях к врачу, при оформлении санаторно-курортной карты, при прохождении медкомиссий. Если в будущем возникнут вопросы по здоровью лёгких, врач будет знать, что у пациента был пневмоторакс, и учтёт это при диагностике.

Код J93.8 - это не редкость. Травмы случаются у всех, медицинские манипуляции проводятся миллионам людей, баротравма возможна при занятиях экстремальными видами спорта. Поэтому пульмонологи и торакальные хирурги хорошо знакомы с этим диагнозом. Он не вызывает у них затруднений - стандартный протокол, стандартные обследования, стандартное наблюдение. Главное - вовремя обратиться, не пытаться перетерпеть боль и не заниматься самодиагностикой.