J98.6 - Болезни диафрагмы

Диагноз J98.6 по МКБ-10 - это болезни диафрагмы. Диафрагма - это куполообразная мышца, которая отделяет грудную клетку от брюшной полости. Она участвует в каждом вдохе и выдохе, помогает кашлять, чихать, даже говорить. Когда с диафрагмой что-то не так, страдает весь дыхательный процесс.

Код J98.6 находится в главе J00-J99 - Болезни органов дыхания. Это раздел, который охватывает заболевания лёгких, бронхов, трахеи, гортани, носа. Диафрагма формально относится к органам дыхания, потому что без её нормальной работы полноценное дыхание невозможно. Она - главная дыхательная мышца, на которую приходится до 80% работы при спокойном вдохе.

В медицинской документации код J98.6 используют для больничных листов, направлений на обследования, выписных эпикризов. Если врач ставит этот диагноз, значит, после обследований исключены более частые причины одышки - болезни лёгких, сердца, крупных сосудов. Диагноз болезней диафрагмы - это не всегда финальная точка, иногда это промежуточный этап, который требует уточнения у смежных специалистов.

Что конкретно входит в код J98.6

Под кодом J98.6 собирают несколько разных состояний. Они отличаются по механизму развития, симптомам и прогнозу. Объединяет их одно - проблема именно в диафрагме, а не в лёгких или бронхах.

Диафрагмит

Воспаление диафрагмы. Встречается редко, чаще как осложнение плеврита, пневмонии, абсцесса лёгкого или травмы. Диафрагмит может быть острым и хроническим. При остром процессе боль усиливается при глубоком вдохе, кашле, наклонах. Хронический диафрагмит даёт тупые, ноющие боли под рёбрами, чувство тяжести, одышку при нагрузке.

Паралич и парез диафрагмы

Состояние, при котором диафрагма перестаёт сокращаться или сокращается слабо. Чаще всего это односторонний процесс - страдает левый или правый купол диафрагмы. Причины разные: травма диафрагмального нерва во время операции на грудной клетке или шее, опухоли средостения, сдавливающие нерв, нейроинфекции, некоторые неврологические заболевания. При двустороннем параличе диафрагмы человеку становится трудно дышать даже лёжа - в положении лёжа органы брюшной полости давят на расслабленную диафрагму, уменьшая объём лёгких.

Релаксация диафрагмы

Стойкое расслабление и истончение диафрагмы, при котором она смещается вверх. Купол диафрагмы поднимается выше нормального уровня, сдавливая лёгкое. Это может быть врождённым состоянием (недоразвитие мышцы) или приобретённым (повреждение нерва). Релаксация диафрагмы часто протекает без симптомов, особенно если она частичная. Но при тотальной релаксации появляется одышка, сердцебиение, чувство распирания в груди.

Другие уточнённые болезни диафрагмы

Сюда попадают опухоли диафрагмы (доброкачественные и злокачественные), кисты, последствия травм, диафрагмальные грыжи (кроме врождённых, которые кодируются отдельно - Q79.0 - Врождённая диафрагмальная грыжа). Сюда же относят диафрагмальные грыжи пищеводного отверстия, хотя чаще их кодируют в разделе болезней пищевода - K44 - Диафрагмальная грыжа. Разница в том, какой врач ставит диагноз и какой орган считается основным источником проблемы.

Код J98.6 - это собирательная категория. Врач может уточнить диагноз дополнительными пометками или использовать этот код как рабочий до получения результатов более точных обследований. Если у вас в медицинских документах стоит J98.6, спросите у врача, какая именно форма болезни диафрагмы у вас выявлена - от этого зависит дальнейшая диагностика.

Диагностика: от первого визита до уточнения диагноза

Путь пациента с подозрением на болезнь диафрагмы обычно начинается с жалоб на одышку, боль в груди, чувство нехватки воздуха. Первичный приём чаще всего ведёт терапевт или пульмонолог. Врач собирает анамнез, проводит осмотр, слушает лёгкие. При болезнях диафрагмы аускультативная картина может быть смазанной - дыхание ослаблено с одной стороны, но хрипов нет. Это уже повод заподозрить проблему не в лёгких, а в диафрагме.

Какие обследования назначает пульмонолог

Стандартный набор для диагностики болезней диафрагмы включает несколько методов. Они помогают отличить патологию диафрагмы от болезней лёгких, плевры, средостения.

Рентгенография грудной клетки. Базовый метод, с которого всё начинается. На рентгеновском снимке видно положение куполов диафрагмы, их форму, подвижность (если делают функциональные пробы - снимки на вдохе и выдохе). При параличе диафрагмы купол стоит высоко и не двигается при дыхании. При релаксации - истончён, поднят вверх. При диафрагмите - может быть утолщён, с нечёткими контурами.

Флюороскопия (рентгеноскопия) диафрагмы. Это «живой» рентген - врач видит диафрагму в движении на экране. Пациента просят глубоко дышать, кашлянуть, натужиться. При параличе диафрагмы виден парадоксальный симптом: на вдохе поражённый купол не опускается, а поднимается вверх. Этот метод считается одним из самых информативных для оценки подвижности диафрагмы.

УЗИ диафрагмы. Ультразвуковое исследование позволяет оценить толщину диафрагмы, её структуру, амплитуду движения. УЗИ особенно полезно при подозрении на опухоли, кисты, абсцессы диафрагмы. Метод безопасен, не имеет лучевой нагрузки, его можно повторять для контроля динамики.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки. Назначают, если рентген и УЗИ не дали полной картины. КТ показывает диафрагму в деталях: её толщину, контуры, наличие опухолей, кист, признаков воспаления. КТ также помогает оценить состояние соседних органов - лёгких, средостения, плевры. При подозрении на опухолевый процесс КТ делают с внутривенным контрастированием.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используют реже, в сложных диагностических случаях. МРТ лучше визуализирует мягкие ткани, диафрагмальные нервы, сосудистые структуры. Может быть полезна при подозрении на нейрогенные опухоли, вовлекающие диафрагмальный нерв.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, плетизмография). Эти тесты показывают, как работают лёгкие. При параличе диафрагмы характерно снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ), особенно в положении лёжа. Разница показателей ЖЕЛ сидя и лёжа - важный диагностический признак. Если в положении лёжа ЖЕЛ падает на 30% и более, это говорит в пользу слабости диафрагмы.

Подготовка к исследованиям

Для рентгена и КТ специальной подготовки не требуется. Одежда должна быть свободной, без металлических элементов. Перед КТ с контрастом нужно убедиться, что нет аллергии на йодсодержащие препараты, и сдать анализ на креатинин (для оценки функции почек).

УЗИ диафрагмы обычно делают утром, натощак или через 3-4 часа после еды. Полный желудок и газообразование в кишечнике могут исказить картину, особенно слева, где диафрагма соседствует с желудком и селезёнкой. За день до УЗИ стоит исключить газообразующие продукты - бобовые, капусту, газировку, свежий хлеб.

Спирометрию проводят утром, до завтрака или через 2-3 часа после лёгкого приёма пищи. За час до исследования нельзя курить. За 15-20 минут до теста нужно посидеть спокойно, отдохнуть. Одежда не должна стеснять грудную клетку. Результаты спирометрии зависят от усилия пациента - нужно выдохнуть максимально резко и полно, как просит медсестра или врач.

Результаты базовых исследований (рентген, спирометрия) обычно готовы в день обращения. КТ и МРТ могут занимать от нескольких часов до 1-2 дней, если делают по записи. УЗИ - результат сразу на руки.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови назначают для оценки воспалительной реакции. При диафрагмите может быть повышение лейкоцитов, СОЭ, нейтрофилов. Биохимический анализ крови смотрят для оценки общего состояния, функции печени и почек. Специфических маркеров болезней диафрагмы в крови нет - лабораторные тесты играют вспомогательную роль.

Если есть подозрение на нейрогенную причину паралича диафрагмы, пульмонолог может направить к неврологу для проведения электронейромиографии (ЭНМГ) диафрагмального нерва. Это исследование показывает, проходит ли сигнал по нерву к мышце и как мышца на него реагирует.

Подготовка к приёму пульмонолога: что взять и о чём спросить

Приём пульмонолога при подозрении на болезнь диафрагмы - это не пятиминутный осмотр. Врачу нужно собрать много информации, чтобы отличить патологию диафрагмы от десятка других состояний с похожими симптомами. Ваша подготовка к приёму может серьёзно повлиять на скорость постановки диагноза.

Какие документы и результаты взять с собой

Возьмите паспорт, полис, СНИЛС - это стандартный набор для любого приёма. Кроме этого, соберите все медицинские документы, которые имеют отношение к дыханию и грудной клетке:

• Результаты предыдущих рентгенов и КТ грудной клетки (снимки и описания, желательно на диске).
• Заключения УЗИ органов брюшной полости и грудной клетки.
• Результаты спирометрии, если делали раньше.
• Выписки из стационаров, если лежали в больнице.
• Заключения других специалистов - невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, если были у них на приёме.

Если вы проходили обследования в разных клиниках, лучше принести оригиналы или качественные копии. Врачу важно видеть динамику - как менялась картина на снимках за последние месяцы или годы.

Дневник симптомов: как и зачем его вести

Перед приёмом пульмонолога полезно в течение 1-2 недель записывать свои симптомы. Это не формальность - дневник помогает врачу увидеть закономерности, которые вы сами можете не замечать. Записывайте:

• Когда появляется одышка - утром, вечером, после еды, при ходьбе, в покое.
• Что усиливает одышку - физическая нагрузка, разговор, смена позы, приём пищи.
• В каком положении дышать легче - сидя, стоя, лёжа на боку, лёжа на спине.
• Бывает ли боль в груди, где именно, как долго длится, с чем связана.
• Есть ли изжога, отрыжка, чувство переполнения в желудке - эти симптомы могут указывать на диафрагмальную грыжу.

Обратите внимание на связь симптомов с едой. При релаксации диафрагмы и некоторых формах грыж после плотного обеда может усиливаться одышка - наполненный желудок давит на диафрагму снизу, уменьшая объём лёгких. Если вы замечаете такую связь, обязательно скажите об этом врачу.

Отметьте, как вы спите. На какой подушке, на спине или на боку. Бывает ли, что просыпаетесь от нехватки воздуха. При параличе диафрагмы в положении лёжа на спине дыхание ухудшается, а на высоких подушках или полусидя - становится легче. Эта деталь - важный диагностический признак.

Вопросы, которые стоит задать пульмонологу

Приём у врача - это диалог. Не стесняйтесь спрашивать. Вот примерный список вопросов, которые помогут вам понять свой диагноз и дальнейшие шаги:

• Какая именно форма болезни диафрагмы у меня выявлена?
• Это состояние врождённое или приобретённое?
• Нужны ли мне дополнительные обследования, и какие?
• Как часто нужно контролировать состояние диафрагмы?
• Есть ли ограничения по физической нагрузке?
• Можно ли заниматься спортом, плавать, бегать?
• Нужна ли консультация других специалистов - невролога, кардиолога, гастроэнтеролога?
• Какие симптомы должны меня насторожить и потребовать срочного визита?

Запишите вопросы заранее, чтобы не забыть на приёме. Многие пациенты в кабинете врача теряются и вспоминают важные вещи уже после выхода из клиники. Блокнот или заметки в телефоне решают эту проблему.

Кто в группе риска и что важно знать о болезнях диафрагмы

Болезни диафрагмы встречаются не так часто, как бронхит или пневмония, но есть категории людей, у которых риск выше. К ним относятся пациенты после операций на грудной клетке и шее - например, после удаления щитовидной железы, операций на сердце, лёгких, средостении. Во время таких вмешательств может быть повреждён диафрагмальный нерв, что приводит к парезу или параличу диафрагмы.

В группе риска также люди с ожирением - высокое внутрибрюшное давление давит на диафрагму снизу, мешая её нормальной работе. У полных пациентов диафрагма находится в постоянно приподнятом состоянии, что уменьшает объём лёгких и усиливает одышку.

Травмы грудной клетки и живота - ещё одна частая причина проблем с диафрагмой. При сильных ударах, падениях, ДТП может произойти разрыв диафрагмы, который не всегда диагностируют сразу. Иногда такой разрыв обнаруживают спустя месяцы или годы, когда появляются симптомы диафрагмальной грыжи.

Некоторые неврологические заболевания - полиомиелит, боковой амиотрофический склероз, миастения - могут затрагивать диафрагмальный нерв или саму мышцу диафрагмы. В этих случаях болезнь диафрагмы - часть более общего неврологического процесса, и наблюдение у невролога становится обязательным.

Болезни диафрагмы могут имитировать другие заболевания. Пациентов с параличом диафрагмы иногда долго наблюдают по поводу хронической обструктивной болезни лёгких, сердечной недостаточности, бронхиальной астмы - потому что основная жалоба, одышка, одинаковая. Если стандартное J44 - Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь не подтверждается, а одышка сохраняется, стоит проверить диафрагму. То же самое касается J98.4 - Другие изменения лёгкого - иногда за изменениями в лёгочной ткани скрывается первичная патология диафрагмы.

Диагностика болезней диафрагмы требует терпения. Не всегда удаётся поставить точный диагноз с первого раза. Иногда нужно пройти несколько кругов обследований, сменить не одного специалиста. Это нормально. Главное - не бросать поиск причины, если одышка или боль в груди мешают жить.

Отличие болезней диафрагмы от похожих состояний

Симптомы болезней диафрагмы легко спутать с другими заболеваниями. Одышка бывает при сердечной недостаточности, анемии, болезнях лёгких, ожирении, тревожных расстройствах. Боль в грудной клетке - при межрёберной невралгии, плеврите, стенокардии. Чтобы отличить одно от другого, врачи используют несколько простых приёмов.

Положение тела. При болезнях диафрагмы одышка часто усиливается в положении лёжа и уменьшается сидя или стоя. При сердечной недостаточности - наоборот, в покое обычно легче, а при нагрузке тяжелее. При тревожных расстройствах одышка не связана с позой и часто сопровождается чувством кома в горле, головокружением, учащённым сердцебиением.

Связь с едой. Если одышка усиливается после еды, особенно плотной, это указывает на диафрагмальную грыжу или релаксацию диафрагмы. Наполненный желудок давит на диафрагму снизу, уменьшая пространство для лёгких. При болезнях лёгких и сердца такой чёткой связи с приёмом пищи обычно нет.

Асимметрия. При одностороннем параличе диафрагмы симптомы могут быть асимметричными - болит или тяжесть чувствуется с одной стороны, одышка усиливается при повороте на здоровый бок. При двусторонних болезнях лёгких (например, ХОБЛ) симптомы симметричны.

Все эти признаки не дают стопроцентной гарантии, но помогают врачу выбрать правильное направление диагностики. Окончательный диагноз ставится только после инструментальных исследований.

Если у вас диагностирована болезнь диафрагмы, не пытайтесь самостоятельно интерпретировать результаты обследований и не сравнивайте их с данными из интернета. Каждый случай индивидуален. То, что написано в заключении рентгенолога или в выписке, должен объяснить лечащий врач - пульмонолог, который видит вас целиком, а не отдельный снимок или анализ.