K22.5 - Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикул пищевода - это выпячивание стенки пищевода в виде мешочка или кармана. Когда в коде МКБ-10 указано «приобретенный», это значит, что образование сформировалось в течение жизни человека, а не было заложено с рождения. Код K22.5 относится к разделу болезней пищевода (блок K22), который входит в большую главу K00-K93 «Болезни органов пищеварения». Сюда попадают заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы и, конечно, пищевода.

В медицинской документации код K22.5 используют при оформлении больничных листов, направлений на госпитализацию, выписных эпикризов и амбулаторных карт. Если врач ставит этот код, он фиксирует, что у пациента обнаружен именно приобретенный дивертикул, а не врожденный порок развития.

Дивертикулы пищевода бывают разных типов. Ценкеровский дивертикул формируется в верхней части пищевода, в области глотки. Тракционные дивертикулы возникают в средней трети пищевода из-за рубцовых изменений окружающих тканей. Эпифренальные дивертикулы располагаются в нижней части пищевода, прямо над диафрагмой. Каждый из этих типов имеет свои особенности проявления и требует разного подхода к диагностике.

Кто в группе риска по дивертикулу пищевода

Приобретенный дивертикул пищевода не возникает на пустом месте. Есть несколько категорий людей, у которых вероятность обнаружить это состояние выше. Возраст - один из главных факторов. У людей старше 50 лет стенка пищевода теряет эластичность, мышечный слой истончается, и при определенных условиях формируется выпячивание.

Мужчины болеют чаще женщин, особенно это касается ценкеровского дивертикула. Соотношение примерно три к одному. Точные причины такого перекоса до конца не ясны, но связывают это с особенностями строения гортани и глотки у мужчин, а также с большей распространенностью среди них вредных привычек.

Люди с нарушением моторики пищевода

Если пищевод сокращается неправильно, хаотично или слишком слабо, давление внутри него меняется. В местах, где стенка ослаблена, под действием этого давления формируется выпячивание. Сюда относятся пациенты с ахалазией кардии - состоянием, при котором нижний сфинктер пищевода не расслабляется должным образом. Связь между K22.0 - Ахалазия кардии и дивертикулом пищевода хорошо известна гастроэнтерологам. При ахалазии пищевод расширяется выше места сужения, и на этом фоне нередко формируются дивертикулы.

Люди с дискинезией пищевода тоже входят в группу риска. Когда сокращения стенки нескоординированы, возникают участки повышенного давления. Со временем это приводит к выпячиванию стенки. Особенно это касается тех, у кого диагностирован гипертонический тип дискинезии - спастические сокращения создают избыточное давление в просвете органа. Подробнее об этом состоянии можно прочитать в разделе K22.4 - Дискинезия пищевода.

Пациенты с воспалительными заболеваниями

Хроническое воспаление в пищеводе меняет структуру его стенки. При длительном гастроэзофагеальном рефлюксе слизистая повреждается кислотой, развивается эзофагит. Воспалительный процесс захватывает не только слизистый слой, но и подслизистую основу, где проходят сосуды и нервы. Ткани теряют прочность, становятся податливыми к растяжению.

Отдельная история - тракционные дивертикулы средней трети пищевода. Они возникают, когда рядом с пищеводом протекает хронический воспалительный процесс. Например, при туберкулезе легких или гистоплазмозе воспаленные лимфоузлы средостения спаиваются со стенкой пищевода. Когда рубцовая ткань сокращается, она тянет за собой стенку пищевода, формируя выпячивание. Сейчас такие случаи встречаются реже, чем раньше, но полностью они не исчезли.

Люди с рубцовыми изменениями пищевода

Рубцы на пищеводе могут появиться после химических ожогов, когда человек случайно выпивает уксусную эссенцию или другую агрессивную жидкость. В месте ожога формируется рубец, который стягивает стенку. Над рубцом или рядом с ним давление распределяется неравномерно, и со временем образуется дивертикул. Такая же ситуация возможна после лучевой терапии на область грудной клетки и средостения - облучение меняет структуру тканей.

После операций на пищеводе тоже могут формироваться дивертикулы. Любое вмешательство нарушает целостность мышечного слоя. Если швы несостоятельны или в зоне анастомоза формируется рубцовая ткань, стенка может выпячиваться. Пациенты, перенесшие резекцию пищевода или операцию по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, должны наблюдаться у гастроэнтеролога дольше и внимательнее.

Пожилые люди с сопутствующими заболеваниями

С возрастом накапливается целый букет проблем, которые вместе создают условия для дивертикула. Снижается тонус мышц глотки и верхнего пищеводного сфинктера. Ухудшается координация глотательных движений. Часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Многие пожилые люди принимают несколько препаратов, часть из которых может влиять на моторику пищевода.

У пожилых мужчин с аденомой простаты, принимающих альфа-адреноблокаторы, описаны случаи формирования дивертикулов на фоне изменения тонуса гладкой мускулатуры. У женщин в постменопаузе снижение уровня эстрогенов влияет на эластичность соединительной ткани, что тоже может играть роль. Прямой связи никто не доказал, но гастроэнтерологи учитывают эти факторы при сборе анамнеза.

Люди с определенными привычками и образом жизни

Курение напрямую не вызывает дивертикул пищевода, но оно ухудшает кровоснабжение стенки пищевода, замедляет заживление микротравм и способствует развитию рефлюкса. Все это создает благоприятную почву для формирования выпячивания. Злоупотребление алкоголем действует похожим образом - плюс алкоголь напрямую раздражает слизистую.

Привычка есть наспех, плохо пережевывать пищу, глотать большие куски - это тоже фактор риска. Когда крупный пищевой комок проходит через пищевод, он растягивает стенку. Если такое повторяется годами, в ослабленных местах появляются выпячивания. Особенно это актуально для людей, которые едят один раз в день большими порциями или любят очень плотные ужины перед сном.

Профессиональные факторы тоже имеют значение. У певцов, дикторов, преподавателей, которые постоянно напрягают голосовые связки, внутриглоточное давление повышается. При частом форсированном звукоизвлечении давление в глотке может достигать значений, достаточных для формирования ценкеровского дивертикула. Стеклодувы и музыканты, играющие на духовых инструментах, тоже в группе риска по той же причине.

Диагностика дивертикула пищевода: что назначает гастроэнтеролог

Заподозрить дивертикул пищевода врач может уже на приеме, выслушав жалобы и собрав анамнез. Но для подтверждения диагноза нужны инструментальные исследования. Гастроэнтеролог назначает их в определенной последовательности, чтобы не только обнаружить дивертикул, но и оценить его размер, расположение, содержимое и состояние стенки.

Рентгенография пищевода с барием

Это базовое исследование, с которого чаще всего начинают диагностику. Пациенту дают выпить бариевую взвесь - густую белую жидкость, которая хорошо видна на рентгеновских снимках. Пока барий проходит по пищеводу, делают серию снимков в разных проекциях. Если есть дивертикул, барий заполняет его полость, и на снимке видно четкое контрастное пятно за пределами контура пищевода.

Подготовка к рентгенографии простая. За 6-8 часов до исследования нельзя есть. Пить можно только чистую воду, и то за 2-3 часа до процедуры. Если у пациента есть склонность к запорам, после исследования рекомендуют выпить больше воды, чтобы барий быстрее покинул кишечник. Само исследование занимает около 15-20 минут, лучивая нагрузка минимальная.

Рентгенография с барием позволяет оценить размер дивертикула - от нескольких миллиметров до 5-8 сантиметров. Видно, насколько широкое у него устье, задерживается ли в нем пища, как быстро он опорожняется. Если дивертикул большой и заполнен пищей, на снимке будет виден уровень жидкости. Это важный диагностический признак.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Гастроскопия дает возможность увидеть дивертикул изнутри. Врач вводит гибкий эндоскоп через рот в пищевод и осматривает его стенку. При дивертикуле видно углубление или карман, куда заходит эндоскоп. Слизистая внутри дивертикула может быть воспаленной, отечной, с эрозиями или участками атрофии.

Подготовка к ЭГДС строже. Последний прием пищи - за 10-12 часов до исследования. За 2-3 часа нельзя даже пить воду. Если у пациента сахарный диабет, о времени последнего приема пищи и коррекции сахароснижающих препаратов нужно обсудить с врачом заранее. Сама процедура длится 5-7 минут, проводится под местной анестезией глотки. Многие клиники предлагают медикаментозный сон - это удобно, но обсуждается индивидуально.

При гастроскопии врач может оценить состояние слизистой, взять биопсию из подозрительных участков, проверить, нет ли признаков злокачественного перерождения. Биопсия помогает исключить такие изменения.

Манометрия пищевода

Это исследование показывает, как работают мышцы пищевода. Пациенту через нос вводят тонкий катетер с датчиками давления. Катетер проходит в пищевод, и датчики регистрируют сокращения стенки при глотании. Исследование длится около 30-40 минут, ощущения неприятные, но терпимые.

Манометрия особенно важна, если есть подозрение на сопутствующее нарушение моторики. Она помогает отличить дивертикул, возникший на фоне ахалазии, от изолированного дивертикула. При ахалазии давление нижнего сфинктера повышено, а перистальтика пищевода отсутствует или хаотична. При изолированном дивертикуле моторика может быть нормальной, а выпячивание сформировалось из-за локальной слабости стенки.

Компьютерная томография

КТ грудной клетки и средостения назначают не всем, а в сложных случаях. Например, если дивертикул больших размеров, если есть подозрение на осложнения (перфорация, свищ, абсцесс), или если нужно оценить состояние окружающих тканей. КТ с контрастированием хорошо показывает толщину стенки дивертикула, его отношение к соседним органам - трахее, бронхам, аорте, позвоночнику.

Подготовка к КТ с контрастом включает отказ от еды за 4-6 часов до исследования. За сутки до процедуры нужно исключить газообразующие продукты. Если у пациента есть аллергия на йод или контрастные вещества, об этом нужно сообщить врачу заранее. Само сканирование занимает несколько минут, но с учетом подготовки и введения контраста весь процесс может занять 30-40 минут.

Путь пациента с диагнозом K22.5

Обычно все начинается с визита к терапевту или гастроэнтерологу. Пациент жалуется на дискомфорт при глотании, чувство, что еда застревает, или на срыгивание пищей через несколько часов после еды. Врач выслушивает жалобы, уточняет, когда появились симптомы, что их усиливает, были ли эпизоды удушья или кашля после еды.

После первичного осмотра гастроэнтеролог назначает обследования. Чаще всего первым делом делают рентгенографию с барием - это самый доступный и информативный метод для выявления дивертикула. Если на снимке видно выпячивание, следующим этапом идет гастроскопия. Она нужна, чтобы осмотреть слизистую и взять биопсию.

Результаты рентгенографии обычно готовы в день исследования, заключение отдает рентгенолог. Заключение гастроскопии с биопсией выдают сразу после процедуры, но гистологическое исследование биоптата занимает от 5 до 10 дней. Именно гистология дает окончательный ответ о состоянии тканей.

Когда все результаты собраны, гастроэнтеролог проводит повторный прием. Он оценивает размер дивертикула, его тип, состояние слизистой, наличие осложнений. На основании этих данных врач определяет дальнейшую тактику. Кому-то достаточно динамического наблюдения с периодическими осмотрами, кому-то требуется более активное вмешательство.

Пациентам с дивертикулом пищевода рекомендуют регулярно наблюдаться у гастроэнтеролога. Частота визитов зависит от размера дивертикула и наличия симптомов. Если дивертикул небольшой, не вызывает жалоб и не осложняется воспалением, достаточно проходить контроль раз в год. При больших дивертикулах или при наличии симптомов наблюдение может быть чаще - раз в 3-6 месяцев.

Контроль обычно включает повторную гастроскопию или рентгенографию. Врач смотрит, не увеличился ли дивертикул, не появились ли признаки воспаления или других осложнений. При появлении новых симптомов - усиление боли, примесь крови в срыгиваемых массах, повышение температуры - обращаться к врачу нужно внепланово.

Как отличить дивертикул пищевода от похожих состояний

Симптомы дивертикула пищевода могут напоминать другие заболевания. Дисфагия - затруднение глотания - встречается при множестве состояний. Поэтому гастроэнтеролог всегда проводит дифференциальную диагностику, чтобы не пропустить другую патологию.

K22.1 - Язва пищевода тоже может давать боль за грудиной и нарушение глотания. Но при язве боль чаще связана с приемом пищи, особенно острой или кислой, и сопровождается изжогой. При дивертикуле боль возникает скорее при проглатывании крупных кусков, а изжога нехарактерна. Гастроскопия легко различает эти два состояния - язва выглядит как дефект слизистой, а дивертикул как выпячивание стенки.

Рак пищевода - самое опасное состояние, которое нужно исключить в первую очередь. Злокачественная опухоль тоже вызывает нарушение глотания, но оно прогрессирует быстрее. При раке дисфагия начинается с твердой пищи и постепенно нарастает, доходя до невозможности проглотить даже жидкость. При дивертикуле симптомы могут оставаться стабильными годами. Биопсия при гастроскопии дает окончательный ответ.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы тоже может проявляться срыгиванием и дискомфортом за грудиной. Но при грыже часть желудка смещается в грудную полость, что хорошо видно на рентгенографии с барием. Иногда грыжа и дивертикул встречаются вместе, и тогда симптомы накладываются друг на друга.

Стеноз пищевода - сужение его просвета - тоже дает дисфагию. Но при стенозе пища застревает на одном уровне, а срыгивание происходит сразу после еды. При дивертикуле пища может задерживаться в кармане и срыгиваться через несколько часов, иногда даже на следующий день.

Ларингофарингеальный рефлюкс - заброс содержимого желудка в гортань и глотку - может имитировать дивертикул. Пациенты жалуются на ком в горле, кашель, охриплость. Но при рефлюксе эти симптомы связаны с положением тела - усиливаются в положении лежа, после еды, при наклонах. При дивертикуле такой четкой связи нет. Рентгенография с барием помогает разобраться.

дивертикул пищевода - это не приговор. Многие люди живут с этим состоянием годами, не испытывая серьезного дискомфорта. Но наблюдение у гастроэнтеролога необходимо, чтобы вовремя заметить изменения и предотвратить осложнения. Регулярные осмотры, контрольная гастроскопия и рентгенография - это те меры, которые позволяют держать ситуацию под контролем.

Если вам поставили диагноз K22.5, не стоит паниковать. Задайте гастроэнтерологу все вопросы, которые вас беспокоят: какого размера дивертикул, какого он типа, нужно ли его удалять, как часто проходить контроль. Врач даст индивидуальные рекомендации с учетом вашей конкретной ситуации. Главное - не игнорировать симптомы и не затягивать с визитом к специалисту, если что-то меняется в худшую сторону.