K90.0 - Целиакия

K90.0 по МКБ-10 - это код целиакии. Заболевание также называют глютеновой энтеропатией или глютенчувствительной энтеропатией. Суть в том, что иммунная система человека воспринимает глютен - белок, содержащийся в пшенице, ржи и ячмене - как угрозу и начинает атаковать собственные ткани тонкого кишечника.

В результате этой атаки повреждаются ворсинки тонкой кишки. Ворсинки - это микроскопические выросты на внутренней поверхности кишечника, которые отвечают за всасывание питательных веществ. Когда они атрофируются, то есть сглаживаются, человек перестаёт получать из пищи витамины, минералы, белки и жиры в полном объёме. Отсюда и берутся основные проявления болезни.

Заболевание относится к разделу болезней органов пищеварения - коды K00-K93. В эту главу входят заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, пищевода. Целиакия стоит в блоке K90 - нарушения всасывания в кишечнике. Рядом в классификации находятся другие состояния, связанные с нарушением усвоения пищи. Например, K50 - Болезнь Крона и K51 - Язвенный колит тоже поражают кишечник, но механизмы у них другие. А вот K29 - Гастрит и дуоденит затрагивает верхние отделы пищеварительной системы и иногда идёт в паре с целиакией.

В медицинской документации код K90.0 используют для шифровки диагноза в больничных листах, амбулаторных картах, выписках и направлениях. Когда врач выписывает направление на госпитализацию или на консультацию к гастроэнтерологу, он указывает этот код. Для страховой медицины и статистики кодировка важна - по ней считают, сколько людей с целиакией обращаются за помощью. По разным данным, распространённость целиакии составляет от 0,5 до 1 процента населения. Но многие случаи остаются недиагностированными, потому что симптомы бывают смазанными и неспецифичными.

Целиакия - это не аллергия на глютен, хотя многие путают эти состояния. При аллергии реакция развивается быстро и затрагивает иммуноглобулины E. При целиакии механизм другой - аутоиммунный, с выработкой специфических антител к тканевой трансглутаминазе. И если при аллергии можно съесть кусочек хлеба и получить крапивницу или отёк, то при целиакии реакция отсроченная и проявляется не сразу, а спустя часы или даже дни. К тому же целиакия - это не непереносимость глютена в бытовом смысле. Это системное аутоиммунное заболевание, которое затрагивает не только кишечник, но и другие органы.

Как подготовиться к приёму гастроэнтеролога при подозрении на целиакию

Приём у гастроэнтеролога при подозрении на целиакию - это не просто разговор. От того, как вы подготовитесь, зависит точность диагноза. Врач будет собирать анамнез, изучать жалобы, назначать обследования. И здесь есть важный момент: некоторые анализы нужно сдавать на фоне обычного питания, с глютеном в рационе.

Почему нельзя исключать глютен до анализов

Если человек заподозрил у себя целиакию и решил исключить хлеб, макароны и выпечку за две недели до визита к врачу - это ошибка. Анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе и к эндомизию могут стать ложноотрицательными. Врач не увидит маркеров болезни и может пропустить диагноз. Поэтому первое правило подготовки: не убирайте глютен из рациона до того, как сдадите все анализы.

Более того, даже если вы уже несколько месяцев сидите на безглютеновой диете, а потом решаете провериться - анализы могут ничего не показать. Антитела исчезают из крови через несколько недель или месяцев после исключения глютена. В такой ситуации гастроэнтеролог может предложить глютеновую провокацию - то есть специально вернуть глютен в рацион на несколько недель, чтобы запустить иммунный ответ и подтвердить диагноз. Но это делается только под контролем врача.

Какие документы и результаты взять с собой

Что взять с собой на приём. Хорошо бы принести результаты предыдущих обследований, если они есть. Общий анализ крови, биохимия, данные УЗИ брюшной полости. Если вы сдавали анализы на антитела к глютену в частных лабораториях - возьмите и их тоже. Записывайте свои симптомы в дневник хотя бы за неделю до визита. Какая еда вызывает дискомфорт, как часто бывает вздутие, меняется ли стул после мучного. Эти детали помогут врачу составить полную картину.

Особенно важно записывать, когда именно появляются симптомы. При целиакии реакция на глютен может быть отсроченной - дискомфорт возникает через 2-3 часа или даже на следующий день. Без дневника вы можете просто не заметить связь между едой и самочувствием. А врач без этой информации будет гадать.

Группы риска - кому стоит провериться в первую очередь

Группы риска по целиакии - это люди, у которых в роду уже были случаи этого заболевания. Если у родителей, братьев или сестёр диагностирована целиакия, риск заболеть повышается до 10-15 процентов. Также целиакия чаще встречается у людей с сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, синдромом Дауна, синдромом Шерешевского-Тёрнера и некоторыми другими генетическими состояниями. Если у вас есть что-то из этого списка, стоит быть внимательнее к сигналам организма.

Есть ещё один важный момент. Целиакия может протекать без классических кишечных симптомов. Так называемая атипичная или бессимптомная форма встречается у многих взрослых. Человек может годами ходить с хронической усталостью, анемией, остеопорозом, бесплодием - и не знать, что причина в глютене. Поэтому если у вас есть необъяснимые дефициты витаминов или железа, стоит обсудить с врачом возможность обследования на целиакию.

Какие обследования назначает гастроэнтеролог при подозрении на целиакию

Диагностика целиакии - это многоступенчатый процесс. Он начинается с анализов крови и, если нужно, заканчивается биопсией тонкой кишки. Давайте разберём по порядку, что и зачем назначают.

Анализы крови - первый этап

Первичный скрининг - это анализ крови на антитела. Гастроэнтеролог назначает IgA-антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG-IgA). Это основной маркер, который показывает, есть ли аутоиммунная реакция на глютен. Дополнительно могут проверить общий IgA, потому что у некоторых людей бывает дефицит IgA - и тогда анализ на tTG-IgA будет ложноотрицательным. В таком случае смотрят антитела класса IgG.

Есть ещё анализ на антитела к эндомизию (EMA). Он более специфичный, но и более дорогой. Обычно его используют как подтверждающий тест после положительного tTG. Если оба анализа положительные, вероятность целиакии очень высокая. Если сомнения остаются, смотрят антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP) - это дополнительный маркер.

Подготовка к сдаче крови простая. Сдают кровь утром натощак, за 8-12 часов до анализа не едят. Воду пить можно. Результаты обычно готовы через 2-5 дней в зависимости от лаборатории.

Эндоскопия с биопсией - золотой стандарт

Если антитела повышены, следующий шаг - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией. Это процедура, при которой через рот вводят гибкий зонд с камерой и берут маленькие кусочки ткани из двенадцатиперстной кишки. Биопсию исследуют под микроскопом, чтобы оценить состояние ворсинок. По степени их атрофии ставят окончательный диагноз.

Подготовка к ЭГДС стандартная: последний приём пищи за 8-12 часов до процедуры, пить воду можно за 2-3 часа. Сама процедура длится 10-15 минут, проводится под местной анестезией или седацией. Ощущения не самые приятные, но терпимые - многие пациенты говорят, что больше боятся, чем чувствуют дискомфорт. Результаты биопсии обычно готовы через 5-10 дней, потому что ткань нужно обработать, залить парафином, нарезать тонкими срезами и окрасить.

Важно понимать: биопсия берётся не для того, чтобы кого-то напугать. Это единственный способ точно подтвердить диагноз. Анализы крови могут давать ложноположительные результаты при других аутоиммунных заболеваниях. А биопсия показывает прямые доказательства повреждения кишечника.

Дополнительные методы диагностики

Из дополнительных методов могут назначить общий анализ крови - при целиакии часто бывает анемия. Биохимия крови покажет уровень железа, кальция, витамина D, альбумина. При длительном нарушении всасывания эти показатели снижаются. УЗИ брюшной полости назначают, чтобы исключить другие заболевания органов пищеварения - например, проблемы с желчным пузырём или поджелудочной железой.

Иногда, если картина неясная, подключают генетическое тестирование на HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Эти гены есть у 95 процентов людей с целиакией. Но их наличие не равно диагнозу - у многих носителей болезнь не развивается. Зато если этих генов нет, целиакию можно исключить с почти стопроцентной уверенностью. Генетический тест сдают один раз в жизни, потому что набор генов не меняется.

Путь пациента обычно выглядит так: первичный приём терапевта или гастроэнтеролога - анализ крови на антитела - если показатели повышены, то ЭГДС с биопсией - повторный приём гастроэнтеролога с результатами - постановка диагноза. Весь процесс может занять от двух недель до месяца, если всё идёт по плану.

Как отличить целиакию от других заболеваний кишечника

Симптомы целиакии могут напоминать другие заболевания. Вздутие, диарея, боли в животе - это бывает и при синдроме раздражённого кишечника, и при лактазной недостаточности, и при болезни Крона. Разберёмся, как гастроэнтеролог отличает одно от другого.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) - одно из самых частых состояний, с которым путают целиакию. При СРК нет повреждения ворсинок и нет антител к тканевой трансглутаминазе. Симптомы связаны с нарушением моторики кишечника, а не с аутоиммунной реакцией. Но бывает и так, что целиакия маскируется под СРК - поэтому при упорных жалобах врачи всё равно проверяют антитела. Есть данные, что среди пациентов с диагнозом СРК у 3-5 процентов на самом деле целиакия.

Лактазная недостаточность тоже даёт вздутие и диарею после молочных продуктов. Но здесь механизм другой - не хватает фермента для расщепления молочного сахара. Анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе будут отрицательными. Интересный момент: лактазная недостаточность часто развивается на фоне недиагностированной целиакии. Потому что повреждённая кишка перестаёт вырабатывать ферменты, в том числе лактазу. После перехода на безглютеновое питание функция кишечника восстанавливается, и молочные продукты снова начинают усваиваться. Так что если у вас лактазная недостаточность появилась внезапно во взрослом возрасте - это повод провериться на целиакию.

Аллергия на пшеницу - ещё одно состояние, которое нужно отличать. При аллергии реакция развивается быстро, в течение минут или часов после еды. Могут быть кожные высыпания, отёк губ, затруднение дыхания. Анализы показывают повышение IgE к белкам пшеницы. При целиакии таких реакций нет - симптомы нарастают постепенно. И аллергия на пшеницу не повреждает ворсинки кишечника.

Болезнь Крона, как мы уже упоминали, тоже поражает кишечник. Но при болезни Крона воспаление может быть в любом отделе желудочно-кишечного тракта, а не только в тонкой кишке. И антитела к тканевой трансглутаминазе при болезни Крона не повышаются. Для дифференциальной диагностики могут назначить колоноскопию, капсульную эндоскопию, МРТ кишечника. Кстати, K59 - Функциональные расстройства кишечника тоже могут давать похожую клиническую картину, но там нет органического поражения слизистой.

Какие вопросы задать гастроэнтерологу на приёме

Когда вы приходите к гастроэнтерологу с подозрением на целиакию, у вас есть право задавать вопросы. Врач может многое рассказать, но некоторые вещи стоит уточнить специально. Вот примерный список того, о чём можно спросить.

Первый и самый важный вопрос: нужно ли соблюдать диету до сдачи анализов? Как мы уже говорили, исключать глютен заранее нельзя. Но врач может дать конкретные рекомендации по питанию на период диагностики. Уточните, сколько граммов глютена в день нужно съедать, чтобы анализы были достоверными. Обычно это 1-2 порции глютенсодержащих продуктов в день в течение как минимум 4-6 недель до биопсии.

Второй вопрос: какие именно анализы будут назначены и как к ним готовиться. Некоторые исследования требуют голодания, другие нет. Уточните, нужно ли отменять какие-то лекарства перед сдачей крови. Например, ингибиторы протонной помпы могут влиять на результаты биопсии.

Третий вопрос: как долго ждать результаты. Анализы крови делают от нескольких дней до недели. Биопсия - дольше, до 10-14 дней. Зная сроки, вы сможете спланировать повторный визит. И уточните, как врач сообщит результаты - по телефону, в электронной карте или только на личном приёме.

Четвёртый вопрос: нужно ли обследовать ближайших родственников. При целиакии это рекомендуется, потому что заболевание имеет генетическую предрасположенность. Если у вас подтвердили диагноз, вашим родителям, детям, братьям и сёстрам тоже стоит провериться - даже если у них нет симптомов. У многих родственников первой линии целиакия протекает бессимптомно, но повреждение кишечника всё равно происходит.

Пятый вопрос: какие симптомы требуют срочного визита к врачу. При целиакии бывают обострения, и важно понимать, когда нужно обращаться за помощью. Особенно если вы случайно съели глютен - реакция может быть сильной, с рвотой, диареей и обезвоживанием. Врач подскажет, как действовать в таких ситуациях.

И последнее: спросите про вакцинацию. Людям с целиакией рекомендуют прививку от пневмококка, потому что из-за нарушения работы селезёнки риск инфекций выше. Также стоит обновить прививку от гриппа. Гастроэнтеролог даст направления или объяснит, к какому терапевту обратиться.