M25.0 - Гемартроз

Гемартроз - это скопление крови в полости сустава. Внутри каждого сустава есть замкнутое пространство, ограниченное суставной капсулой. В норме там находится небольшое количество синовиальной жидкости, которая смазывает суставные поверхности. Когда в это пространство попадает кровь из повреждённых сосудов, развивается гемартроз. Кровь может поступать из разорванных связок, из перелома кости, образующей сустав, из повреждённой синовиальной оболочки или из сосудов суставной капсулы.

Код M25.0 по МКБ-10 относится к главе M00-M99 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Это обширная группа, которая включает заболевания позвоночника, суставов, мышц и костей. Внутри этой главы код M25.0 входит в блок M25, объединяющий различные поражения суставов, которые не попали в другие, более специфические рубрики. Орган или система организма - кости и мышцы.

Гемартроз чаще всего встречается в коленном суставе. Колено - крупный, нагружаемый сустав с большим объёмом полости, куда может поместиться значительное количество крови. Но гемартроз бывает и в других суставах - локтевом, голеностопном, тазобедренном, плечевом, лучезапястном. Всё зависит от того, какой сустав травмирован или какой сустав вовлечён в патологический процесс.

В медицинской документации код M25.0 используют для оформления больничных листов, направлений на диагностические исследования, выписок из стационара, справок для спортивных организаций. Когда врач ставит этот диагноз, он обязательно уточняет локализацию - какой именно сустав поражён. Например, гемартроз коленного сустава, гемартроз локтевого сустава. Код остаётся тем же M25.0, а локализация указывается в тексте диагноза отдельно.

Соседние рубрики из того же блока M25 включают другие состояния суставов. Например, M25.4 - Выпот в суставе - это скопление жидкости негеморрагического характера, когда в полости сустава обнаруживается не кровь, а воспалительный или реактивный выпот. Или M25.5 - Боль в суставе - симптом, который часто сопровождает гемартроз, но может выступать и как самостоятельный диагноз, когда причина боли не установлена.

Кто в группе риска по гемартрозу

Люди с нарушениями свёртываемости крови. Это первая и самая очевидная группа риска. При гемофилии даже небольшая травма может привести к массивному кровоизлиянию в сустав. У таких пациентов гемартроз возникает часто и без серьёзного внешнего воздействия. Достаточно неловкого движения, небольшого ушиба, даже просто резкого поворота - и сустав начинает наполняться кровью. У людей с гемофилией гемартрозы бывают повторными, и это серьёзная проблема, потому что каждый эпизод повреждает суставной хрящ.

Пациенты, принимающие антикоагулянты. Препараты, разжижающие кровь, назначают при многих состояниях - после инфарктов и инсультов, при фибрилляции предсердий, после операций на сердце и сосудах, при тромбозах глубоких вен. Чем сильнее разжижена кровь, тем выше риск кровотечения в сустав даже при минимальной травме. Иногда гемартроз развивается спонтанно, без видимой причины - человек просто неудачно повернулся или оступился. Пациенты на варфарине, ривароксабане, апиксабане и других антикоагулянтах должны знать об этом риске.

Спортсмены и люди с активным образом жизни. Контактные виды спорта - футбол, хоккей, баскетбол, регби, борьба, единоборства - несут высокий риск травм суставов. Разрыв передней крестообразной связки, разрыв мениска, внутрисуставной перелом, ушиб сустава - всё это может привести к гемартрозу. Особенно уязвимы профессиональные спортсмены, у которых нагрузки на суставы колоссальные, а травмы случаются регулярно. Но и любители, которые занимаются спортом от случая к случаю, тоже в зоне риска - их связки и мышцы не всегда готовы к резким нагрузкам.

Люди с уже повреждёнными суставами. Если сустав нестабилен после предыдущих травм, если есть хронические разрывы менисков или связок, риск повторного гемартроза выше. Связочный аппарат не держит сустав так, как должен, и при нагрузке сосуды повреждаются легче. Нестабильность сустава - это состояние, при котором сустав "разболтан", кости смещаются относительно друг друга больше нормы. При каждом таком смещении могут повреждаться сосуды синовиальной оболочки.

Пожилые люди. С возрастом сосуды становятся более хрупкими, а связки - менее эластичными. Падения, которые в молодости прошли бы без последствий, в пожилом возрасте могут закончиться гемартрозом. К тому же у пожилых чаще бывают переломы, в том числе внутрисуставные. Остеопороз делает кости хрупкими, и перелом может случиться при минимальной травме. Добавим сюда то, что многие пожилые люди принимают антикоагулянты или антиагреганты по сердечно-сосудистым показаниям, - и риск гемартроза становится ещё выше.

Пациенты после операций на суставах. Артроскопия, эндопротезирование, пластика связок, менискэктомия - любое вмешательство в полость сустава несёт риск послеоперационного кровоизлияния. Это не всегда говорит об ошибке хирурга. Иногда это особенность организма, иногда следствие приёма препаратов, влияющих на свёртываемость. Послеоперационный гемартроз - частое осложнение, особенно в первые дни после вмешательства.

Люди с заболеваниями печени. Печень производит факторы свёртывания крови - специальные белки, которые останавливают кровотечение. При циррозе, гепатите, жировом гепатозе, других поражениях печени выработка этих факторов нарушается. Кровь перестаёт нормально сворачиваться, и риск гемартроза растёт. Причём гемартроз может возникнуть спонтанно, без травмы, просто потому что сосуд не выдержал давления.

Люди с врождёнными сосудистыми аномалиями. Гемангиомы, артериовенозные мальформации в области сустава - редкая, но реальная причина гемартроза. Такие сосудистые образования могут кровоточить спонтанно, без внешнего воздействия. Диагностика в этом случае сложнее - стандартные методы не всегда показывают сосудистую патологию.

Как ортопед диагностирует гемартроз

Путь пациента обычно начинается с травмы или с внезапного отёка сустава без видимой причины. Человек идёт к терапевту в поликлинику или сразу к ортопеду в травмпункт. На первичном приёме врач собирает анамнез - когда появился отёк, была ли травма, принимает ли пациент препараты, разжижающие кровь, есть ли наследственные заболевания, были ли раньше подобные эпизоды.

Осмотр сустава - первый и обязательный этап. Ортопед оценивает объём сустава, его контуры, цвет кожи над ним. При гемартрозе сустав увеличен в размере, контуры сглажены, кожа может быть горячей на ощупь. Иногда видна синюшность или багровость - это кровь просвечивает через ткани. Движения в суставе резко ограничены, часто болезненны. Врач проверяет объём активных и пассивных движений, оценивает напряжение суставной капсулы.

Пункция сустава - ключевая диагностическая процедура. Врач вводит иглу в полость сустава и извлекает содержимое. Если в шприце оказывается кровь - диагноз гемартроза подтверждён. Кровь может быть жидкой или со сгустками, алой или тёмной - это зависит от давности кровоизлияния. Свежая кровь - алая, старая - тёмно-вишнёвая, почти чёрная. Пункцию проводят в стерильных условиях, часто под местной анестезией. Процедура длится несколько минут.

Рентгенография сустава. Рентген нужен в первую очередь для того, чтобы исключить перелом. На снимке видно расширение суставной щели - косвенный признак скопления жидкости. Если есть внутрисуставной перелом, его тоже видно на рентгене. Стандартный рентген делают в двух проекциях, иногда в трёх, если нужно оценить сложные суставы. Рентген не показывает кровь как таковую, но показывает костные повреждения и косвенные признаки жидкости.

УЗИ сустава. Ультразвуковое исследование хорошо показывает количество жидкости в суставе, её характер, состояние синовиальной оболочки. УЗИ помогает отличить гемартроз от синовита - воспалительного скопления жидкости. Кровь на УЗИ выглядит иначе, чем воспалительный выпот. УЗИ - неинвазивный метод, безболезненный, не требует подготовки. Его можно делать многократно для контроля динамики.

МРТ сустава. Магнитно-резонансная томография - самый информативный метод, если нужно оценить состояние всех структур сустава. МРТ показывает связки, мениски, хрящ, кости, сосуды. При гемартрозе на МРТ видно скопление жидкости с характерным сигналом крови. Исследование помогает найти причину кровоизлияния - разрыв связки, повреждение мениска, внутрисуставной перелом, сосудистую мальформацию. МРТ назначают не всегда, а в сложных диагностических случаях.

Анализы крови. Общий анализ крови смотрят для оценки уровня гемоглобина и эритроцитов - при массивной кровопотере эти показатели могут снижаться. Коагулограмма - анализ свёртывающей системы - обязательна, особенно если гемартроз возник спонтанно, без явной травмы. При подозрении на гемофилию проверяют уровни факторов свёртывания VIII и IX. При подозрении на болезнь Виллебранда - фактор Виллебранда.

Подготовка к исследованиям простая. Для рентгена и МРТ специальной подготовки не нужно. Для пункции сустава важно, чтобы кожа в месте прокола была чистой, без воспаления и повреждений. Коагулограмму сдают утром натощак, за 8-12 часов до анализа не рекомендуется есть жирную пищу. Результаты анализов крови обычно готовы через 1-2 дня, МРТ может занять до недели в зависимости от загрузки отделения.

После получения всех результатов ортопед оценивает ситуацию в комплексе. Если причина гемартроза ясна - травма, разрыв связки, перелом - он определяет дальнейшую тактику. Если причина неочевидна, пациента могут направить к гематологу для исключения нарушений свёртываемости. Иногда требуется консультация сосудистого хирурга, если есть подозрение на сосудистую патологию.

Чем гемартроз отличается от других поражений суставов

Гемартроз легко спутать с синовитом. При синовите в суставе тоже скапливается жидкость, но это не кровь, а воспалительный выпот. Синовит чаще бывает при артритах - ревматоидном, реактивном, подагрическом, псориатическом. Сустав при синовите тоже отёчен и болезнен, но кожа обычно не имеет синюшного оттенка, а пункция даёт жёлтую, соломенную или мутную жидкость, а не кровь. Отличить эти состояния на глаз, без пункции, бывает сложно даже опытному врачу.

Отличие от выпота в суставе (M25.4 - Выпот в суставе) принципиальное. Выпот - это любое скопление жидкости в суставе, не обязательно кровянистое. Гемартроз - частный случай выпота, когда жидкость представляет собой кровь. На практике врачи сначала ставят предварительный диагноз выпота, а после пункции уточняют - гемартроз. В медицинской документации могут быть указаны оба кода, если есть необходимость.

Бурсит - воспаление суставной сумки - тоже даёт отёк и боль. Но при бурсите жидкость скапливается не в полости сустава, а в синовиальной сумке рядом с суставом. Отличить бурсит от гемартроза можно по локализации отёка - при бурсите припухлость чаще локальная, а не разлитая по всему суставу. УЗИ хорошо дифференцирует эти состояния.

Артроз и артрит - хронические заболевания суставов. При них тоже бывает отёк, но он развивается постепенно, а не за часы, как при гемартрозе. Острый гемартроз - это всегда быстрое событие. Сустав распухает за несколько часов, иногда за сутки. При артрозе сустав увеличивается медленно, месяцами и годами. При артрите отёк может нарастать быстрее, но всё равно не за часы, а за дни.

Нестабильность сустава (M25.3 - Другая нестабильность сустава) - состояние, при котором связки не удерживают кости в правильном положении. Нестабильность часто приводит к повторным гемартрозам, потому что при каждом подвывихе или избыточном смещении повреждаются сосуды синовиальной оболочки. Пациенты с нестабильностью коленного сустава нередко жалуются на повторяющиеся отёки после физической нагрузки.

Свободные тела в суставе (M25.2 - Свободное тело в суставе) - костные или хрящевые фрагменты, плавающие в полости сустава. Они могут травмировать внутренние структуры и вызывать гемартроз. Иногда свободное тело застревает между суставными поверхностями, блокируя движение, и при этом повреждает сосуды. Такая ситуация называется суставной мышью - пациент не может разогнуть или согнуть сустав, и это сопровождается острой болью и отёком.

Что важно знать о гемартрозе

Повторные гемартрозы опасны для сустава. Кровь в полости сустава действует агрессивно на хрящ. Ферменты, содержащиеся в крови, разрушают суставной хрящ. Если гемартроз возникает repeatedly, хрящ истончается, появляются эрозии, развивается вторичный артроз. Это называется гемофилической артропатией у пациентов с гемофилией, но похожий процесс может идти и при других причинах повторных кровоизлияний. Чем больше эпизодов гемартроза было у человека, тем выше риск необратимых изменений в суставе.

Своевременное обращение к ортопеду при гемартрозе важно не только для облегчения симптомов. Чем быстрее удалена кровь из сустава, тем меньше повреждение хряща. Кровь в суставе не рассасывается сама по себе быстро. Она может оставаться там неделями, и всё это время хрящ страдает от агрессивного воздействия продуктов распада крови. Поэтому пункция сустава с эвакуацией крови - это не просто диагностика, а важный шаг для сохранения сустава.

После пункции сустава важно дать суставу покой. Обычно рекомендуют разгрузку сустава - использование костылей при гемартрозе колена, фиксацию сустава ортезом или гипсовой лонгетой. Холод на область сустава в первые дни помогает уменьшить повторное кровотечение и отёк. Длительность покоя определяет врач в зависимости от объёма кровоизлияния и причины, которая его вызвала.

Людям из группы риска стоит знать о своём состоянии и предупреждать врачей. Если вы принимаете антикоагулянты, обязательно говорите об этом любому врачу, к которому обращаетесь - стоматологу, хирургу, травматологу. Если у вас гемофилия, носите с собой информацию о диагнозе и контакты гематолога. Если вы спортсмен, не игнорируйте отёк сустава - раннее обращение к врачу может сохранить сустав здоровым и вернуть вас к тренировкам быстрее.

Контроль основного заболевания - ключевой момент для профилактики повторных гемартрозов. Пациентам с нарушениями свёртываемости важно регулярно наблюдаться у гематолога и контролировать показатели крови. Пациентам на антикоагулянтах - регулярно проверять МНО или другие показатели свёртываемости и корректировать дозу препарата вместе с врачом. Без контроля основного заболевания гемартрозы будут возвращаться.

Вопросы, которые стоит задать ортопеду на приёме: почему возник гемартроз, нужно ли дополнительное обследование, какие ограничения нужны в ближайшее время, когда можно вернуться к обычной активности, какие симптомы требуют повторного визита. Не стесняйтесь спрашивать - врач обязан объяснить вам ситуацию понятным языком. Лучше задать лишний вопрос, чем потом гадать, что делать.

Динамика симптомов - важный показатель, за которым стоит следить. Если после пункции отёк сустава возвращается в течение нескольких часов или дней, это повод для срочного повторного визита к врачу. Если боль усиливается, несмотря на покой и холод, - тоже. Если поднимается температура тела или кожа над суставом становится ярко-красной - возможно, присоединилась инфекция, и это требует немедленного обращения.

Гемартроз - не приговор. При правильном и своевременном обращении к специалисту большинство пациентов возвращаются к обычной жизни без серьёзных последствий для сустава. Но важно не откладывать визит к ортопеду и не пытаться "переходить" отёк сустава в надежде, что само пройдёт. Само не пройдёт - кровь должна быть удалена из сустава, а причина кровоизлияния должна быть найдена. Чем раньше это сделано, тем лучше прогноз для сустава.