M86.4 - Хронический остеомиелит с дренированным синусом

Код M86.4 по международной классификации болезней десятого пересмотра обозначает хронический остеомиелит с дренированным синусом. Если перевести с медицинского языка на обычный - это застарелое гнойное воспаление кости, которое прорвалось наружу. На коже над больным участком сформировался свищ, то есть канал, соединяющий очаг инфекции в кости с поверхностью тела. Через этот канал постоянно или время от времени выделяется гной.

Хронический остеомиелит с дренированным синусом - это не просто воспаление. Это состояние, при котором инфекция в кости живёт годами. Организм пытается от неё избавиться, формирует свищевой ход, чтобы гной выходил наружу. Но полностью очистить кость он не может. В итоге человек живёт с этим годами, иногда десятилетиями. Обострения сменяются затишьями, но свищ остаётся.

Этот код относится к блоку M86, который охватывает все виды остеомиелитов. А сам блок входит в главу M00-M99 - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Сюда входят заболевания позвоночника, суставов, мышц, костей. То есть это не какая-то редкая экзотика, а вполне конкретная патология опорно-двигательного аппарата, с которой работают ортопеды.

Что скрывается за кодом M86.4: разбор диагноза

Хронический остеомиелит с дренированным синусом - это не отдельная болезнь, а стадия или форма течения остеомиелита. Сначала возникает острый процесс, потом он переходит в хроническую форму. И когда формируется свищ - это уже запущенная стадия. Код M86.4 ставят именно тогда, когда есть подтверждённый свищевой ход.

Важный момент: сам по себе код M86.4 не указывает на конкретного возбудителя. Чаще всего это стафилококки, но бывают и другие бактерии - стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробы. Иногда встречается смешанная флора. Чтобы понять, кто именно виноват, нужно делать посев отделяемого из свища.

В медицинской документации этот код используется для оформления больничных листов, справок, направлений на госпитализацию, выписных эпикризов. Если человек с таким диагнозом попадает в стационар, в истории болезни обязательно фигурирует M86.4. При оформлении инвалидности этот код тоже может стоять в качестве основного или сопутствующего диагноза.

Стоит отличать этот код от соседних рубрик. Например, M86.3 - Хронический многоочаговый остеомиелит - это когда воспаление захватывает несколько участков кости, но без обязательного свища. А M86.6 - Другой хронический остеомиелит - это хронический процесс без дренированного синуса, то есть свища может не быть, но воспаление всё равно есть. Разница принципиальная: при M86.4 инфекция имеет выход наружу, при M86.6 она может быть закрытой.

Как формируется свищ при хроническом остеомиелите

Представьте себе кость. Внутри неё - гнойный очаг. Гной ищет выход. Он расплавляет костную ткань, прорывает надкостницу, проходит через мышцы и кожу. Так образуется канал - свищ. Через него гной вытекает наружу. Человек видит на коже маленькое отверстие, из которого сочится жёлто-зелёная жидкость с неприятным запахом.

Свищ может закрываться сам по себе на время. Но это не значит, что кость выздоровела. Просто выход временно перекрылся. Гной копится внутри, давление растёт, и через некоторое время свищ открывается снова. Иногда образуется новый свищ рядом со старым. Иногда их несколько - это уже свищевые ходы, которые ветвятся внутри тканей.

Хронический остеомиелит с дренированным синусом может поражать любые кости. Но чаще всего страдают большеберцовая кость (голень), бедренная кость, кости стопы, плечевая кость. Реже - кости таза, позвоночник, челюсти. Всё зависит от того, где начался первичный процесс.

Диагностика: что назначает ортопед и как к этому готовиться

Диагностика хронического остеомиелита с дренированным синусом - это не один анализ, а целый комплекс. Ортопед не может поставить такой диагноз просто на глаз, даже если свищ видно невооружённым взглядом. Нужно подтвердить, что воспаление идёт именно из кости, а не из мягких тканей. И нужно понять, насколько глубоко всё зашло.

Первое, что назначают - рентгенография поражённого сегмента. Это базовое исследование, которое делают практически всем. На рентгене видны изменения в кости: утолщение надкостницы, очаги разрежения костной ткани, секвестры (отмершие участки кости), деформация кости. Рентген делают в двух проекциях, иногда - в трёх, если нужно уточнить положение свища.

Второе обязательное исследование - фистулография. Это рентген с контрастом. В свищевой ход вводят специальное вещество, которое видно на снимках, и делают серию снимков. Так врач видит, куда идёт свищ, насколько он глубокий, есть ли ответвления, связан ли он напрямую с костной полостью. Без фистулографии понять истинную картину часто невозможно.

КТ (компьютерная томография) даёт более детальную информацию, чем обычный рентген. На КТ лучше видны мелкие секвестры, состояние окружающих мягких тканей, точные границы воспаления. МРТ назначают реже, но она информативна, если нужно оценить состояние мягких тканей вокруг кости - мышц, связок, сосудов.

Из лабораторных анализов обязательно назначают общий анализ крови. При хроническом остеомиелите в крови могут быть признаки воспаления: повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Но в период ремиссии анализы могут быть почти нормальными. Поэтому нормальные показатели крови не исключают диагноз.

Биохимический анализ крови смотрят для оценки общего состояния организма. Особенно важны показатели С-реактивного белка (СРБ) - он повышается при активном воспалении. Также проверяют уровень прокальцитонина - это более специфичный маркер бактериальной инфекции.

Обязательно делают бактериологический посев отделяемого из свища. Это ключевой анализ. Берут мазок из глубины свищевого хода, сеют на питательные среды и ждут, что вырастет. Результат готов через 5-7 дней. В нём будет указано, какие бактерии обнаружены и к каким антибиотикам они чувствительны. Без этого анализа назначать антибактериальные средства вслепую - бессмысленно и даже вредно.

Иногда назначают УЗИ мягких тканей вокруг поражённой кости. УЗИ помогает оценить объём гнойного содержимого, состояние свищевого хода, наличие затёков гноя в соседние ткани. Это вспомогательный метод, но он даёт дополнительную информацию.

Подготовка к исследованиям простая. Для рентгена, КТ и МРТ специальной подготовки не нужно. Если планируется фистулография с контрастом, предупреждают врача об аллергии на йод (контрастные вещества часто содержат йод). Для сдачи крови - стандартные правила: утром натощак, за 8-12 часов до анализа не есть, можно пить воду. Посев из свища делают в любое время, но перед ним не нужно обрабатывать свищ антисептиками - это может исказить результат.

Путь пациента обычно выглядит так. Первичный приём у ортопеда в поликлинике. Врач осматривает свищ, оценивает состояние, даёт направления на анализы и рентген. После получения результатов - повторный приём. Если диагноз подтверждается, ортопед может направить к хирургу-ортопеду в стационар для более глубокого обследования и решения вопроса об операции. В сложных случаях собирают консилиум с участием травматолога-ортопеда, хирурга, иногда инфекциониста.

Вопросы ортопеду: что важно знать пациенту с диагнозом M86.4

Хронический остеомиелит с дренированным синусом - это диагноз, с которым люди живут годами. И у них возникает масса вопросов. Часть из них пациенты стесняются задать врачу, часть - просто не знают, о чём спрашивать. Давайте разберём самые важные моменты.

Почему это случилось именно со мной

Хронический остеомиелит почти никогда не возникает на пустом месте. Чаще всего ему предшествует открытый перелом, особенно если он был загрязнённым или неправильно пролеченным. Или операция на кости, после которой присоединилась инфекция. Или гематогенный остеомиелит (когда инфекция занесена с кровью из другого очага), который не долечили в острой стадии.

Факторы риска: сахарный диабет, сосудистые заболевания ног, иммунодефицитные состояния, курение, злоупотребление алкоголем, пожилой возраст. У людей с диабетом остеомиелит развивается чаще и протекает тяжелее. У курильщиков заживление тканей хуже, поэтому хронический процесс поддерживается дольше.

Но бывает, что человек ведёт здоровый образ жизни, не курит, не пьёт, а остеомиелит всё равно развивается. Например, после сложного перелома в ДТП. Или после неудачной операции на суставе. Никто не застрахован на сто процентов.

Какие вопросы задавать врачу на приёме

На приёме у ортопеда многие пациенты теряются. Врач говорит быстро, использует термины, а человек кивает, хотя ничего не понял. Чтобы этого избежать, приходите с листочком, на котором записаны вопросы. Вот примерный список того, что стоит уточнить.

Первый вопрос: какой возбудитель у меня и к чему он чувствителен? Если вам уже делали посев, попросите показать результат и объяснить . Если посев ещё не делали - спросите, когда его планируют. Это база, на которой строится вся дальнейшая тактика.

Второй вопрос: насколько глубоко идёт свищ и есть ли секвестры? Секвестры - это отмершие кусочки кости, которые лежат внутри очага воспаления. Если они есть, гной будет выделяться постоянно, пока их не удалят. Никакие антибиотики не уберут мёртвую кость.

Третий вопрос: нужно ли мне делать фистулографию или КТ? Иногда врачи назначают эти исследования не сразу, а только если что-то настораживает. Но если у вас хронический процесс с длительным стажем, лучше пройти полную диагностику, чтобы иметь чёткую картину.

Четвёртый вопрос: какие анализы мне нужно сдавать регулярно для контроля? Хронический остеомиелит требует наблюдения в динамике. Раз в 3-6 месяцев нужно проверять общий анализ крови, С-реактивный белок, делать рентген. Если состояние ухудшается - чаще.

Пятый вопрос: что делать, если свищ закрылся, а боль усилилась? Это опасная ситуация. Гной перестал выходить наружу и копится внутри. Может развиться флегмона мягких тканей или прорыв в сустав. В такой ситуации нужно срочно ехать к врачу или вызывать скорую.

Отличие от похожих диагнозов

Хронический остеомиелит с дренированным синусом часто путают с другими состояниями. Например, с трофической язвой при варикозной болезни. Но при язве нет свищевого хода в кость, и отделяемое другое. Или с фурункулом - но фурункул это воспаление волосяного фолликула, он не связан с костью. Разобраться может только врач, причём с помощью инструментальной диагностики.

Ещё одно похожее состояние - это остеомиелит без свища (код M86.6). При нём воспаление есть, но наружу не прорывается. Симптомы могут быть стёртыми: ноющая боль, небольшой отёк, субфебрильная температура. Диагностика сложнее, потому что нет видимого выхода гноя. Часто такой остеомиелит находят случайно на рентгене, сделанном по другому поводу.

Бывает, что хронический остеомиелит путают с опухолью кости. На рентгене некоторые формы остеомиелита выглядят похоже на саркому. Поэтому в сложных случаях делают биопсию - берут кусочек ткани из очага и отправляют на гистологию. Это единственный способ точно исключить злокачественный процесс.

Как отслеживать динамику состояния

Пациенту с хроническим остеомиелитом с дренированным синусом полезно вести дневник. Записывайте, когда и как меняется характер отделяемого из свища. Стало больше гноя? Изменился цвет? Появился запах? Усилилась боль? Поднялась температура? Все эти детали помогут врачу понять, в какой фазе находится процесс.

Обращайте внимание на кожу вокруг свища. Если появилось покраснение, отёк, болезненность при прикосновении - это признаки обострения. Если кожа побледнела, стала холодной на ощупь - возможно, нарушилось кровоснабжение, что тоже плохо.

Измеряйте температуру тела. При обострении она может подниматься до 37,5-38,5°C. Если держится больше трёх дней - нужен визит к врачу. Если температура выше 38,5°C с ознобом - вызывайте скорую.

Следите за общим самочувствием. Слабость, потливость по ночам, потеря аппетита, снижение веса - всё это может говорить о хронической интоксикации организма из-за длительно существующего гнойного очага. Это серьёзный повод для обследования.

Группы риска и профилактика обострений

Есть категории людей, у которых хронический остеомиелит с дренированным синусом протекает тяжелее и чаще даёт обострения. В первую очередь это пациенты с сахарным диабетом. Высокий уровень сахара в крови нарушает работу иммунной системы, ухудшает кровоснабжение тканей, замедляет заживление. У диабетиков остеомиелит часто переходит на соседние кости и суставы.

Люди с заболеваниями сосудов - атеросклерозом, варикозной болезнью, тромбофлебитом - тоже в зоне риска. Плохое кровоснабжение означает, что в очаг воспаления поступает меньше кислорода и питательных веществ, а продукты распада выводятся хуже. Это создаёт идеальные условия для размножения бактерий.

Пациенты на длительной гормональной терапии, люди с ВИЧ-инфекцией, онкологические больные, получающие химиотерапию - у всех них снижен иммунитет. Любая инфекция у них протекает тяжелее, а хронический остеомиелит может перейти в генерализованную форму с сепсисом.

Что касается профилактики обострений - здесь нет универсальных рецептов. Но есть общие принципы. Следить за гигиеной кожи вокруг свища. Не допускать травм поражённой конечности. Носить удобную обувь, если остеомиелит на ноге. Избегать переохлаждения. Полноценно питаться, чтобы организм получал достаточно белка и витаминов для поддержания иммунитета.

И главное - не заниматься самодиагностикой. Если свищ начал вести себя по-другому, если появились новые симптомы - идите к ортопеду. Не ждите, что «само пройдёт». При хроническом остеомиелите само не проходит никогда.