N20.2 - Камни почек с камнями мочеточника

Код N20.2 по МКБ-10 - это диагноз, который ставит уролог, когда камни обнаружены сразу в двух местах: в почке и в мочеточнике. В медицинской документации это состояние описывают как нефролитиаз с конкрементом мочеточника. - камень из почки начал движение по мочеточнику, но в самой почке камни тоже остались. Это не просто почечнокаменная болезнь, а её осложнённая форма, потому что камень, застрявший в мочеточнике, нарушает отток мочи.

Отличие этого диагноза от обычного камня в почке (N20.0) или изолированного камня мочеточника (N20.1) принципиальное. При N20.2 речь идёт о сочетанной патологии - процесс уже не локальный, а распространённый. Уролог при таком диагнозе смотрит на ситуацию шире: нужно решать проблему и с камнем, который закупорил мочеточник, и с теми камнями, что остались в почке и могут в любой момент тоже отправиться в путь.

Что означает код N20.2 - расшифровка диагноза

Код N20.2 относится к блоку N20 (Мочекаменная болезнь) и входит в главу N00-N99 - Болезни мочеполовой системы. Это раздел, который охватывает заболевания почек, мочевого пузыря, мочеточников и репродуктивных органов. Внутри этой главы код N20.2 стоит в одном ряду с N20.0 - Камни почек и N20.1 - Камни мочеточника, но имеет свою специфику.

В международной классификации этот код используют, когда у пациента одновременно есть конкременты в чашечно-лоханочной системе почки и в просвете мочеточника. Камни могут быть разного химического состава: оксалатные, фосфатные, уратные, цистиновые. Но код N20.2 не уточняет состав - это задача дополнительных лабораторных исследований. В медицинской документации этот код ставят в больничных листах, выписных эпикризах, направлениях на госпитализацию и в статистических отчётах.

Важный момент: код N20.2 не используется, если камень в мочеточнике - единственный, а почки чистые. Для этого есть отдельный код N20.1. И наоборот - если камни только в почках, без поражения мочеточника, ставят N20.0. Сочетанный вариант N20.2 - это всегда более серьёзная ситуация, требующая пристального внимания уролога.

Код N20.2 может быть основным или сопутствующим диагнозом. Например, если пациент поступает с почечной коликой, а на УЗИ находят камень в мочеточнике и несколько мелких камней в почке - основным диагнозом будет N20.2. Если же почечная колика уже разрешилась, но камни в почке остались, код может фигурировать как сопутствующий.

Как отличить камни почек с камнями мочеточника от похожих состояний

Этот диагноз часто путают с другими заболеваниями мочеполовой системы. И не только пациенты - иногда и врачи общей практики могут ошибиться на первичном приёме. Разберём ключевые отличия.

Отличие от пиелонефрита

При пиелонефрите (N10-N12) боль чаще тупая, ноющая, без чёткой иррадиации в пах. Температура при пиелонефрите держится стабильно высокая, а при камнях она может быть нормальной или субфебрильной, пока не присоединилась инфекция. Главное отличие - при пиелонефрите нет характерного для камней симптома "камень пошёл": резкой боли, которая начинается в пояснице и перемещается вниз по ходу мочеточника. При N20.2 такой симптом есть, потому что камень движется.

Отличие от цистита

Цистит (N30) даёт боль внизу живота, а не в пояснице. При цистите позывы к мочеиспусканию очень частые, но моча отходит нормально. При камнях мочеточника может быть задержка мочи - мочеточник перекрыт, и моча не поступает в пузырь. Цистит редко сопровождается тошнотой и рвотой, а при N20.2 это частая картина во время приступа колики.

Отличие отного камня в почке (N20.0)

При изолированном камне в почке боль чаще тупая, постоянная, локализована в пояснице с одной стороны. Камень в почке может вообще не давать симптомов годами - его находят случайно на УЗИ. А вот при N20.2, когда камень уже в мочеточнике, боль острая, приступообразная. Пациент не может найти себе места, мечется, пытается принять позу, в которой боль отпустит. При N20.0 такого обычно нет.

Отличие от камня мочеточника (N20.1)

Самое сложное отличие - между N20.2 и N20.1. Симптомы практически одинаковые: боль, нарушение мочеиспускания, кровь в моче. Разница только в результатах инструментальной диагностики. При N20.1 на УЗИ или КТ виден камень только в мочеточнике, почки чистые. При N20.2 - камни и в почке, и в мочеточнике. Для пациента разница в том, что при N20.2 после отхождения камня из мочеточника проблема не заканчивается - в почке остаются камни, которые могут снова двинуться в путь.

Есть ещё одно состояние, с которым путают N20.2 - это гидронефроз (N13.2). При гидронефрозе тоже нарушен отток мочи из почки, но причина не обязательно в камне. Это может быть сужение мочеточника, опухоль, перегиб. Отличить можно только на КТ с контрастированием. Уролог видит: есть камень - ставят N20.2, нет камня, но есть расширение чашечно-лоханочной системы - думают в сторону N13.2.

Диагностика: что назначает уролог

При подозрении на N20.2 уролог назначает комплекс обследований. Просто УЗИ здесь недостаточно - нужна полная картина. Разберём по порядку.

Лабораторные анализы

Общий анализ мочи - первый и самый простой тест. При N20.2 в моче находят эритроциты (кровь), лейкоциты (воспаление), соли, иногда белок. Если камень полностью перекрыл мочеточник, мочи может быть очень мало или не быть вообще. Общий анализ крови покажет лейкоцитоз и ускорение СОЭ, если присоединилось воспаление. Биохимия крови нужна для оценки функции почек: креатинин, мочевина, мочевая кислота. Если эти показатели повышены, значит, почка страдает от нарушения оттока мочи.

Посев мочи на микрофлору назначают, если есть признаки инфекции. Результат готовится 5-7 дней. 2 инфекция может быстро распространиться на почку и вызвать пиелонефрит. Уролог по результату посева понимает, есть ли бактерии и какие антибиотики к ним чувствительны.

Инструментальные методы

УЗИ почек и мочеточников - базовый метод. Ультразвук показывает расширение чашечно-лоханочной системы почки, если есть застой мочи. Камни в почке на УЗИ видны хорошо, а вот камни в средней трети мочеточника - не всегда. Поэтому отрицательный результат УЗИ не исключает N20.2.

Обзорная урография - рентгеновский снимок области почек и мочеточников. Все камни, содержащие кальций (а это большинство), на рентгене видны. Но уратные камни рентгенонегативны - их на снимке не видно. Для таких случаев нужна КТ.

Компьютерная томография - золотой стандарт диагностики N20.2. КТ видит камни любого состава, любого размера, в любом отделе мочевой системы. На КТ уролог видит точное количество камней, их размеры, плотность, расположение. Ещё КТ показывает состояние почки: есть ли отёк, расширение, признаки воспаления. Подготовка к КТ: за 2-3 часа до исследования не есть, за час выпить 500-800 мл воды, чтобы наполнить мочевой пузырь.

Внутривенная урография (экскреторная урография) - метод, при котором в вену вводят контраст и делают серию снимков. Контраст проходит через почки и мочеточники, и на снимках видно, где есть препятствие. Если контраст не прошёл через мочеточник - значит, там камень. Метод даёт информацию о функции почки: здоровая почка выводит контраст быстро, больная - медленно или не выводит совсем.

Подготовка к исследованиям

Для УЗИ почек специальной подготовки не требуется. Но если делают УЗИ мочевого пузыря, нужно прийти с наполненным пузырём - не мочиться 2-3 часа до исследования. Для КТ с контрастом нужно сдать анализ на креатинин (не старше 14 дней), чтобы убедиться, что почки справятся с выведением контраста. За 2 дня до КТ исключают газообразующие продукты - бобовые, капусту, газировку, чтобы газы в кишечнике не мешали картинке.

Путь пациента: от первого симптома до постановки диагноза

Представим типичную ситуацию. Человек чувствует резкую боль в пояснице справа или слева. Боль нарастает, отдаёт в низ живота, в пах, в бедро. Человек мечется, не может найти удобное положение. Через 20-30 минут боль немного отпускает, но потом возвращается с новой силой. Это почечная колика - классический дебют N20.2.

На этом этапе многие пытаются терпеть или принимают обезболивающее, которое есть дома. Это ошибка. При почечной колике нужно вызывать скорую помощь или ехать в приёмный покой урологического отделения. Почему? Потому что за коликой может стоять полная закупорка мочеточника, и если не восстановить отток мочи в первые часы, почка может пострадать необратимо.

В приёмном покое пациента осматривает дежурный врач. Он назначает экстренное УЗИ и общий анализ мочи. Если на УЗИ виден камень в мочеточнике и расширение почки выше камня - диагноз N20.2 становится вероятным. Пациента госпитализируют в урологическое отделение.

В стационаре уролог назначает полное обследование: КТ почек и мочеточников, анализы крови и мочи, посев мочи. По результатам КТ уточняют: сколько камней в почке, какой они плотности, где именно застрял камень в мочеточнике, есть ли признаки гидронефроза. На основе этих данных уролог определяет тактику.

Если камень в мочеточнике небольшой (до 5-6 мм) и нет признаков острой закупорки, уролог может рекомендовать выжидательную тактику с динамическим наблюдением. Пациенту назначают обильное питьё, рекомендуют больше двигаться, контролировать диурез. Каждые 7-10 дней делают контрольное УЗИ, чтобы смотреть, продвигается ли камень.

Если камень больше 6 мм или есть признаки нарушения оттока мочи, требуется активное вмешательство. Уролог может выполнить уретероскопию - через мочеиспускательный канал вводят тонкий эндоскоп, доходят до камня и дробят его лазером. Или дистанционную литотрипсию - дробление камня ударной волной без разрезов. Выбор метода зависит от расположения камня, его плотности и размеров.

После того как камень из мочеточника удалён или отошёл, работа не заканчивается. В почке остались камни, и они могут снова двинуться в мочеточник. Уролог назначает контрольное УЗИ через 1-3 месяца, чтобы оценить состояние. Если камни в почке крупные, может потребоваться их дробление - дистанционная литотрипсия или чрескожная нефролитотрипсия (через прокол в пояснице).

Пациентам с N20.2 уролог рекомендует диспансерное наблюдение. Это значит, что нужно раз в год проходить УЗИ почек, сдавать общий анализ мочи и консультироваться с урологом. Даже если ничего не болит - камни в почке могут расти годами и однажды снова закупорить мочеточник.

Отдельно стоит сказать про образ жизни. При N20.2 важно пить достаточно воды - не менее 2-2,5 литров в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердца и почек. Вода разбавляет мочу и мешает образованию новых камней. Диету подбирают в зависимости от состава камней: при уратных камнях ограничивают мясо и субпродукты, при оксалатных - щавель, шпинат, шоколад, при фосфатных - молочные продукты. Но точные рекомендации даёт только уролог после анализа состава камня.

Ещё один важный момент - при N20.2 нельзя переохлаждаться. Переохлаждение снижает местный иммунитет, и на фоне застоя мочи легко развивается пиелонефрит. А пиелонефрит на фоне камней - это уже угроза для почки. Поэтому тёплая одежда, особенно в холодное время года, - не прихоть, а необходимость.

Подводя итог: диагноз N20.2 - это не приговор, но состояние, которое требует серьёзного отношения. Камни в почках и мочеточнике - это не та ситуация, где можно "перетерпеть" или "само пройдёт". Без наблюдения уролога и контроля УЗИ камень в мочеточнике может привести к гидронефрозу и потере функции почки. А камни в почке - к хроническому пиелонефриту и почечной недостаточности. Поэтому при первых симптомах - боль в пояснице, кровь в моче, нарушение мочеиспускания - идите к урологу. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов сохранить здоровье почек.