N22.0* - Мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе] (B65.-+)

Диагноз N22.0* по МКБ-10 звучит как «Мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе]». Если разобрать эту формулировку по частям, то первая часть - это камни в мочевых путях. Вторая - паразитарная инфекция, которая эти камни спровоцировала. Шистосомоз (его раньше называли бильгарциозом) вызывают плоские черви-сосальщики из рода Schistosoma. Они живут в кровеносных сосудах, откладывают яйца, и те повреждают стенки мочевого пузыря и мочеточников. Хроническое воспаление меняет состав мочи, нарушает её отток - и постепенно формируются камни.

Этот код относится к блоку N22* (болезни мочеполовой системы, раздел N00-N99 - Болезни мочеполовой системы - заболевания почек, мочевого пузыря, репродуктивных органов). Звёздочка в коде означает, что диагноз двойной: основное заболевание шифруется кодом B65.- (шистосомоз), а его осложнение в мочевых путях - кодом N22.0*. В медицинской документации оба кода ставят рядом. Без указания на паразитарную природу камней диагноз будет неполным.

Расшифровка кода N22.0*: что скрывается за формулировкой

Врачи используют этот код, когда камни в мочевой системе - не самостоятельная болезнь, а следствие другой проблемы. В данном случае - шистосомоза. Паразиты повреждают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают хроническое воспаление, фиброз (разрастание соединительной ткани). Из-за этого моча застаивается, меняется её pH, повышается концентрация солей. Постепенно образуются конкременты - сначала мелкие, потом крупные.

Код N22.0* ставится в историю болезни, в направлении на госпитализацию, в выписной эпикриз. В справках и больничных листах его тоже указывают, но обычно вместе с кодом B65.-. И для страховой медицины это тоже имеет значение: двойное кодирование влияет на тарификацию медицинских услуг.

В блок N22* входят и другие вторичные поражения мочевых путей. Например, есть код N22.1* - Мочевые камни при других болезнях, классифицированных в других рубриках - туда попадают камни на фоне подагры, некоторых обменных нарушений, после травм. А ещё есть N22.8* - Другие поражения мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках. Но в случае с N22.0* связь с конкретным паразитом - шистосомой - чётко прописана в названии диагноза.

Шистосомоз - это не какая-то редкая экзотика. По данным Всемирной организации здравоохранения, им болеют миллионы людей в тропических и субтропических регионах. В Россию его привозят туристы, мигранты, специалисты, работающие в Африке, Юго-Восточной Азии, на Ближнем Востоке. И если инфекцию вовремя не распознали, через несколько лет могут появиться камни в мочевом пузыре.

Диагностика: что назначает уролог и как к этому готовиться

Когда человек приходит к урологу с жалобами на боли внизу живота, кровь в моче, учащённое мочеиспускание - и при этом в анамнезе есть поездки в жаркие страны - врач сразу подозревает шистосомозное поражение. Но камни могут быть и обычными, без паразитов. Поэтому диагностика идёт по двум направлениям: подтвердить наличие конкрементов и доказать их связь с шистосомозом.

Какие анализы назначают

Первый этап - общий анализ мочи. В нём смотрят на эритроциты (кровь), лейкоциты (воспаление), белок, pH, соли. При шистосомозе в моче могут обнаружить яйца паразитов - это прямое доказательство инфекции. Но яйца выделяются не постоянно, поэтому одного анализа недостаточно. Нужно сдавать мочу несколько дней подряд, желательно в разное время суток.

Второй этап - общий анализ крови и биохимия. В крови при шистосомозе часто повышены эозинофилы (один из видов лейкоцитов, реагирующих на паразитов). Биохимия покажет, как работают почки: уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Если камни нарушили отток мочи, эти показатели могут быть выше нормы.

Третий этап - инструментальная диагностика. УЗИ мочевого пузыря и почек - самый быстрый и доступный метод. УЗИ покажет камни, их размер, количество, расположение. А ещё на УЗИ видно утолщение стенок мочевого пузыря, полиповидные разрастания - характерные признаки шистосомоза. Но мелкие камни (до 3-4 мм) УЗИ может не заметить.

Если УЗИ не дало полной картины, назначают компьютерную томографию. КТ мочевых путей - это золотой стандарт. Она видит камни любого размера, любой плотности. Показывает, есть ли закупорка мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы. КТ делают с контрастом или без - врач решает индивидуально. Без контраста видно камни, с контрастом - проходимость мочевых путей и состояние тканей.

Рентген мочевых путей (обзорная урография) сейчас назначают реже, но он всё ещё используется. Проблема в том, что не все камни видны на рентгене - уратные и цистиновые камни пропускают лучи. А вот при шистосомозе камни часто смешанного состава, и рентген может их показать.

Подготовка к исследованиям

К УЗИ мочевого пузыря нужно готовиться: за час-полтора до процедуры выпить литр воды и не мочиться. Мочевой пузырь должен быть полным - иначе врач ничего не увидит. К УЗИ почек особой подготовки не нужно, но лучше приходить натощак, чтобы газы в кишечнике не мешали обзору.

КТ с контрастом требует подготовки посерьёзнее. За 4-6 часов до исследования нельзя есть. За сутки исключают газообразующие продукты: бобовые, капусту, чёрный хлеб, газировку. Нужно выпить достаточное количество чистой воды - это снижает нагрузку на почки при введении контраста. Результаты КТ обычно готовы через 1-2 часа, в сложных случаях - на следующий день.

Анализы мочи собирают в стерильный контейнер. Перед сбором - гигиенические процедуры. Для общего анализа нужна утренняя моча, средняя порция. Для поиска яиц шистосом - лучше собирать мочу в течение суток или сдавать несколько раз. Результаты анализов мочи и крови готовы в течение 1-2 рабочих дней.

Путь пациента: от приёма до диагноза

Обычно схема выглядит так. Первичный приём уролога - сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр. Врач выписывает направления на анализы и инструментальные исследования. Пациент сдаёт всё в течение нескольких дней. Потом повторный приём - уролог смотрит результаты, ставит диагноз, даёт заключение. Если подтверждается шистосомоз, может потребоваться консультация инфекциониста или паразитолога - они занимаются противопаразитарной терапией. А камнями занимается уролог.

Нормальные показатели, на которые ориентируются врачи: в общем анализе мочи не должно быть эритроцитов (допускается 0-2 в поле зрения), лейкоцитов - не более 5-6, белок - отсутствует или следы. pH мочи в норме 5,5-7,0. В общем анализе крови эозинофилы составляют 0,5-5% от общего числа лейкоцитов. При шистосомозе они могут повышаться до 15-30%. Креатинин крови в норме - 44-106 мкмоль/л (у мужчин чуть выше, у женщин чуть ниже). Отклонения от этих цифр - повод для более глубокой диагностики.

Почему при шистосомозе образуются камни: механизм, о котором редко говорят

Сам по себе шистосомоз не означает, что камни появятся обязательно. Но риск очень высокий. Механизм такой: самки шистосом откладывают яйца в мелких венах мочевого пузыря. Яйца имеют шипы - они пробуравливают стенку сосуда и выходят в ткань мочевого пузыря. Организм реагирует воспалением, вокруг яиц формируются гранулёмы - узелки из иммунных клеток. Со временем эти участки рубцуются, стенка пузыря становится жёсткой, теряет эластичность.

Из-за рубцовых изменений нарушается опорожнение мочевого пузыря. Моча застаивается, в ней растёт концентрация солей. Плюс хроническое воспаление меняет pH мочи - она становится более щелочной. В щелочной среде хорошо выпадают в осадок фосфаты кальция и магния. Это главные компоненты камней при шистосомозе. Они рыхлые, слоистые, часто крупные - могут занимать всю полость мочевого пузыря.

Ещё один фактор - сами яйца шистосом могут служить центром кристаллизации. Соли оседают вокруг яйца, как жемчужина вокруг песчинки. Постепенно формируется камень. Если таких яиц много - камней может быть несколько, они могут быть разного размера и формы.

Вопросы, которые стоит задать урологу при диагнозе N22.0*

Угол подачи этого материала - вопросы врачу. Потому что диагноз сложный, двойной, и у пациента обычно возникает много неясностей. Вот что имеет смысл уточнить на приёме.

Как понять, что камни именно от шистосомоза, а не обычные

Это самый частый вопрос. Врач объяснит: если в моче нашли яйца шистосом или в крови есть антитела к ним - связь доказана. Если яиц нет, но человек был в эндемичном регионе, есть характерные изменения на УЗИ (утолщение стенок пузыря, «песчаные пятна» на слизистой) - тоже высокая вероятность. Обычные камни чаще бывают у людей с нарушением обмена веществ, при подагре, при анатомических аномалиях. А здесь первопричина - паразит.

Нужно ли проверять членов семьи

Шистосомоз не передаётся от человека к человеку напрямую. Для заражения нужен контакт с пресной водой, где живут промежуточные хозяева - пресноводные моллюски. Если человек привёз инфекцию из поездки, его близкие не заразятся. Но если семья живёт в регионе, где шистосомоз распространён, - обследовать нужно всех, кто контактировал с водой из открытых водоёмов.

Как долго могут не проявляться симптомы после заражения

От момента заражения до появления первых симптомов может пройти от нескольких недель до нескольких месяцев. Острые проявления - лихорадка, сыпь, кашель, увеличение печени и селезёнки - возникают через 2-6 недель. Но многие люди переносят острую фазу в лёгкой форме или вообще без симптомов. А хроническая стадия с поражением мочевого пузыря развивается через 5-15 лет. Камни могут обнаружить случайно, когда человек уже забыл, что когда-то купался в африканском озере.

Какие обследования нужно проходить регулярно

Даже после курса противопаразитарной терапии (которую назначает инфекционист, не уролог) нужно наблюдаться. Уролог порекомендует делать УЗИ мочевого пузыря и почек раз в 6-12 месяцев. Сдавать общий анализ мочи - раз в 3-6 месяцев. Если камни уже есть - контролировать их размер и количество. Если камней нет - следить, не появляются ли новые. Анализ на яйца шистосом в моче повторяют через 3, 6 и 12 месяцев после окончания противопаразитарного курса, чтобы убедиться, что инфекция ушла.

Что делать, если камни нашли, а шистосомоз не подтвердился

Такое бывает. Человек жалуется на типичные симптомы, врач подозревает шистосомоз, но анализы отрицательные. В этом случае код N22.0* не ставят. Камни кодируют как обычные - например, N20.0 - Камни почки или N21.0 - Камни мочевого пузыря. А причину камней ищут дальше: нарушение обмена кальция, мочевой кислоты, инфекции мочевых путей, анатомические особенности. Диагноз N22.0* - это всегда про доказанную связь с паразитом.

Группы риска: кто в зоне особого внимания

Шистосомоз с поражением мочевых путей - болезнь не случайная. Есть вполне конкретные группы людей, у которых риск заполучить и паразита, и камни выше.

Первая и самая очевидная группа - путешественники. Люди, которые ездят в тропические страны и контактируют с пресной водой. Купание в озёрах и реках Африки (особенно в озере Виктория, в бассейне Нила), в водоёмах Юго-Восточной Азии, на Ближнем Востоке - прямой риск. Даже кратковременное погружение в воду, где живут инфицированные моллюски, может привести к заражению. Личинки шистосом проникают через кожу за считанные минуты.

Вторая группа - мигранты и беженцы из эндемичных регионов. Люди, которые приезжают из стран Африки (Нигерия, Гана, Мали, Судан, Демократическая Республика Конго, Танзания, Мозамбик), Йемена, Сирии, некоторых регионов Бразилии и Венесуэлы. У многих из них шистосомоз может быть в хронической форме годами, без ярких симптомов. Камни обнаруживают случайно - при диспансеризации, при обследовании по другому поводу.

Третья группа - специалисты, работающие в тропических странах: геологи, строители, волонтёры, сотрудники гуманитарных миссий, военные. Они могут контактировать с водой не только при купании, но и при работе - например, при переходах через реки вброд, при мытье в открытых водоёмах.

Четвёртая группа - дети, живущие в эндемичных регионах. У детей шистосомоз протекает особенно тяжело. Камни могут образоваться уже в подростковом возрасте. У мальчиков часто поражается не только мочевой пузырь, но и половые органы - яйца шистосом могут вызывать воспаление семенных пузырьков и предстательной железы.

Если человек относится к любой из этих групп и у него появились боли внизу живота, кровь в моче, учащённое мочеиспускание - визит к урологу обязателен. И лучше сразу сказать врачу: «Я был в такой-то стране, купался там». Это сэкономит время и направит диагностику в нужное русло.

Отличие от других камней мочевых путей

Камни при шистосомозе отличаются от обычных мочевых камней по нескольким параметрам. Во-первых, по составу. Обычные камни бывают оксалатные, уратные, фосфатные, цистиновые. При шистосомозе преобладают фосфатные и смешанные камни - они рыхлые, слоистые, часто крупные, иногда коралловидные. Во-вторых, по локализации. Обычные камни чаще всего образуются в почках. При шистосомозе - в мочевом пузыре, реже в мочеточниках. В-третьих, по сопутствующим изменениям. При шистосомозе на УЗИ и цистоскопии видны характерные признаки: утолщение стенок пузыря, гранулёмы, язвы, полиповидные разрастания, «песчаные пятна» (отложения яиц шистосом в слизистой). При обычных камнях таких изменений нет.

Ещё одно важное отличие - возраст пациентов. Обычные камни чаще встречаются у людей 30-60 лет. Камни при шистосомозе могут быть у молодых людей 20-40 лет, и даже у подростков, если заражение произошло в детстве. Пол тоже имеет значение: при шистосомозе мужчины болеют чаще женщин, потому что у них выше риск контакта с заражённой водой (работа, купание).

Диагноз N22.0* - это не приговор. Это медицинский факт, который даёт чёткое понимание: проблема не только в камнях, но и в паразите, который их вызвал. И решать эту проблему нужно в двух направлениях одновременно. Уролог занимается камнями, инфекционист - шистосомозом. Только так можно разорвать порочный круг: убрать камни, убрать паразита, не допустить повторного образования конкрементов.