O71.7 - Акушерская гематома таза

Диагноз O71.7 по МКБ-10 - это акушерская гематома таза. Состояние, о котором не так часто говорят вслух, но которое встречается в практике роддомов и перинатальных центров. Речь идет о кровоизлиянии в тазовую клетчатку, которое возникает как осложнение родового процесса. Кровь скапливается в параметрии - жировой клетчатке вокруг матки, в широких связках матки или забрюшинном пространстве. , тазовая гематома расположена глубоко, и это создает свои сложности.

Этот код относится к блоку O71, который объединяет акушерские травмы - повреждения, полученные в процессе родов. А сама глава МКБ-10 O00-O99 охватывает беременность, роды и послеродовой период. То есть диагноз напрямую связан с репродуктивной системой женщины и именно с моментом родов или ранним послеродовым периодом. Врач, который занимается этим состоянием - гинеколог, а точнее акушер-гинеколог, ведущий роды или принимающий пациентку в послеродовом отделении.

В медицинской документации код O71.7 используется для оформления больничных листов, выписных эпикризов, направлений на дополнительное обследование. Когда женщину переводят из роддома в гинекологическое отделение или в отделение реанимации - в документах фигурирует именно этот код. Он же указывается в статистической отчетности роддома. код не описывает причину гематомы, а только фиксирует сам факт ее наличия как акушерского осложнения.

Что такое акушерская гематома таза и почему она возникает

Акушерская гематома таза - это не синяк на бедре и не ушиб при падении. Это внутреннее кровоизлияние в тазовую клетчатку, которое может быть довольно массивным. Основная причина - повреждение сосудов во время родов. Сосуды могут травмироваться при прохождении плода через родовые пути, при наложении акушерских щипцов, при вакуум-экстракции, при эпизиотомии или разрывах. Но иногда гематома формируется и без видимых внешних повреждений - просто из-за перерастяжения тканей и разрыва мелких сосудов.

Кровь, излившаяся в ткани, не находит выхода наружу. Она скапливается в замкнутом пространстве тазовой клетчатки. Объем гематомы может варьироваться от небольшого - несколько десятков миллилитров - до массивного, когда речь идет о литрах крови. Чем больше гематома, тем серьезнее последствия для организма. Организм теряет кровь, падает давление, нарушается кровоснабжение внутренних органов.

Есть несколько типов тазовых гематом. Параметральная гематома - когда кровь скапливается в клетчатке вокруг матки. Ретроперитонеальная - когда кровоизлияние идет в забрюшинное пространство. Гематома широкой связки матки - более локальный вариант. От расположения зависит симптомы и признаки болезни и тактика врача. Но код O71.7 объединяет все эти варианты, если гематома возникла именно как акушерское осложнение.

Чем акушерская гематома таза отличается от других гематом

Главное отличие - в происхождении. Гематома таза, не связанная с родами, кодируется другими рубриками. Например, травматическая гематома таза после ДТП или падения пойдет по кодам травм. А акушерская гематома - это всегда осложнение родового процесса. Даже если симптомы появились через несколько часов или дней после родов - связь с родами остается.

Второе важное отличие - от гематом вульвы и влагалища. Поверхностные гематомы видны невооруженным глазом, их можно пропальпировать, они вызывают локальную боль и отек. А тазовая гематома прячется глубоко в тканях. Ее не увидеть при обычном осмотре, и заподозрить ее можно только по косвенным признакам: боли внизу живота, напряжению брюшной стенки, признакам кровопотери. Для подтверждения нужны инструментальные методы - УЗИ или МРТ.

Еще одно отличие - от O71.6 - Акушерские травмы тазовых суставов и связок. При травме связок боль локализуется в области лонного сочленения или крестцово-подвздошных сочленений, усиливается при движении и ходьбе. А при гематоме боль более разлитая, распирающая, с иррадиацией в прямую кишку и промежность. И главное - при гематоме есть признаки внутреннего кровотечения, которых нет при изолированной травме связок.

Диагностика акушерской гематомы таза

Диагностика начинается с осмотра. Гинеколог оценивает общее состояние женщины, измеряет давление и пульс, проводит пальпацию живота. При подозрении на тазовую гематому врач обращает внимание на болезненность при пальпации нижних отделов живота, напряжение брюшной стенки, возможное выбухание в области малого таза. Но только на основании осмотра диагноз не ставят - нужны инструментальные методы.

УЗИ малого таза - первый и основной метод. С помощью ультразвука можно увидеть скопление жидкости (крови) в параметральной клетчатке, оценить размеры гематомы, ее расположение, структуру. Свежая гематома на УЗИ выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование без четких контуров. Со временем, когда кровь начинает организовываться, структура меняется - появляются перегородки, сгустки, повышается эхогенность.

Компьютерная томография (КТ) дает более детальную картину. На КТ четко видно распространение гематомы, ее отношение к соседним органам - мочевому пузырю, прямой кишке, мочеточникам. КТ особенно информативна при подозрении на забрюшинную гематому, когда кровь распространяется вверх по забрюшинному пространству. Но КТ связана с лучевой нагрузкой, поэтому ее применяют по строгим показаниям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - самый точный метод. МРТ отлично визуализирует мягкие ткани, позволяет отличить свежую гематому от старой, оценить наличие активного кровотечения. МРТ не дает лучевой нагрузки, но требует времени и доступна не во всех больницах.

Из лабораторных исследований назначают общий анализ крови - чтобы оценить степень кровопотери. Снижение гемоглобина и гематокрита указывает на то, что кровопотеря была значительной. Коагулограмма - чтобы проверить свертывающую систему крови. Иногда причиной гематомы становится нарушение свертываемости, и Биохимический анализ крови - для оценки общего состояния организма и функции почек.

Подготовка к диагностике

Специальной подготовки к УЗИ малого таза в острой ситуации не требуется. Если состояние позволяет, желательно наполнить мочевой пузырь - это улучшает визуализацию. Но при подозрении на массивную гематому и нестабильном состоянии женщины исследование проводят без подготовки, по жизненным показаниям.

Для КТ и МРТ подготовки больше. Перед КТ может потребоваться очистительная клизма и прием контрастного вещества. Перед МРТ нужно снять все металлические предметы. Если планируется введение контраста, проверяют функцию почек по уровню креатинина. Результаты УЗИ обычно готовы сразу. КТ и МРТ требуют времени на описание - от нескольких часов до суток.

Отличие акушерской гематомы таза от похожих состояний

Это ключевой момент. Акушерскую гематому таза могут спутать с другими осложнениями послеродового периода. И от того, насколько быстро поставлен правильный диагноз, зависит состояние женщины.

Первое, с чем дифференцируют гематому - это разрыв матки. При разрыве матки боль более резкая, состояние ухудшается стремительно, есть признаки внутрибрюшного кровотечения. При гематоме симптомы могут нарастать постепенно. Но на практике эти два состояния могут сочетаться - разрыв матки сопровождается гематомой параметрия. Код O71.1 - Разрыв матки во время родов может идти как сопутствующий диагноз.

Второе - гематома может имитировать послеродовое кровотечение из матки. При гематоме кровь скапливается внутри тканей, а наружного кровотечения может не быть или оно будет скудным. Женщина бледнеет, падает давление, пульс учащается, а кровотечения из половых путей нет. Это настораживающий признак, который заставляет искать внутреннее кровоизлияние.

Третье - гематому путают с гнойными осложнениями послеродового периода. Параметрит - воспаление параметральной клетчатки - тоже дает боль, повышение температуры, болезненность при пальпации. Но при параметрите симптомы развиваются не сразу после родов, а через несколько дней, и ведущим признаком будет лихорадка, а не признаки кровопотери.

Четвертое - от O71.8 - Другие уточненные акушерские травмы. Этот код используют для акушерских травм, которые не вошли в другие рубрики. Если у женщины есть повреждение тазовых органов, но гематомы нет - это будет O71.8. А если есть именно гематома - O71.7. Разница принципиальная, потому что тактика разная.

Пятое - гематому нужно отличать от тромбоза тазовых вен. При тромбозе тоже есть боль и отек, но механизм другой - закупорка вены тромбом, а не кровоизлияние в ткани. УЗИ с допплером помогает различить эти состояния: при тромбозе нарушен кровоток в вене, при гематоме - нет.

В практике бывают случаи, когда гематому таза диагностируют с запозданием именно из-за схожести симптомов с другими состояниями. Женщина жалуется на боль внизу живота, слабость, головокружение. Врач списывает это на обычную послеродовую усталость или на последствия эпидуральной анестезии. А на самом деле у женщины формируется гематома. Поэтому настороженность в отношении этого диагноза должна быть высокой, особенно если роды были травматичными или с инструментальным пособием.

Группы риска по формированию акушерской гематомы таза

Есть женщины, у которых вероятность гематомы выше. Крупный плод - более 4000 граммов. Затяжные или стремительные роды. Инструментальные вмешательства - наложение щипцов, вакуум-экстракция. Эпизиотомия или разрывы промежности III-IV степени. Многоплодная беременность. Нарушения свертываемости крови - как врожденные, так и приобретенные. Предшествующие операции на органах малого таза. Но важно понимать: гематома может возникнуть и при абсолютно нормальных родах без каких-либо факторов риска. Поэтому расслабляться нельзя.

Женщины из групп риска требуют более пристального наблюдения в послеродовом периоде. Им чаще измеряют давление, оценивают пульс, следят за диурезом. При малейшем подозрении на гематому проводят УЗИ. Лучше перестраховаться и сделать лишнее исследование, чем пропустить осложнение.

Что происходит после подтверждения диагноза

После того как диагноз подтвержден, гинеколог определяет тактику. Это зависит от размера гематомы, ее расположения, объема кровопотери, стабильности состояния женщины. При небольших гематомах - до 5-7 см в диаметре - возможно наблюдение. Женщина находится в стационаре, ей проводят контрольные УЗИ, следят за динамикой. Гематома может рассосаться самостоятельно в течение нескольких недель. Но это не значит, что можно просто ждать - контроль состояния обязателен.

При гематомах большего размера или при признаках продолжающегося кровотечения требуется более активное вмешательство. Врачи могут выполнить пункцию гематомы - прокол и удаление жидкой крови. Или дренирование - установку трубки для оттока содержимого. В тяжелых случаях, при массивном кровотечении, может потребоваться лапаротомия - операция через разрез на животе, чтобы найти и перевязать кровоточащий сосуд, удалить сгустки крови.

Параллельно проводится коррекция кровопотери. Если гемоглобин снизился значительно, может потребоваться переливание компонентов крови - эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы. Назначаются препараты для восполнения объема циркулирующей крови - коллоидные и кристаллоидные растворы. Все это делается под контролем лабораторных показателей.

Важный момент - профилактика инфекционных осложнений. Гематома - это скопление крови, а кровь - хорошая питательная среда для бактерий. Если гематома инфицируется, развивается нагноение, которое может привести к сепсису. Поэтому при больших гематомах назначают антибактериальные препараты. Какие именно - решает врач на основании чувствительности микрофлоры и индивидуальных особенностей пациентки.

Восстановление после акушерской гематомы таза - процесс небыстрый. Даже если гематома небольшая и рассосалась самостоятельно, организму нужно время, чтобы восполнить кровопотерю. Женщине рекомендуют полноценное питание, богатое белком и железом, достаточный питьевой режим, отдых. Физические нагрузки ограничивают на срок, который определит врач. Обычно это несколько недель - в зависимости от размера гематомы и объема кровопотери.

Наблюдение у гинеколога после выписки из стационара обязательно. Врач назначает контрольные осмотры и УЗИ, чтобы убедиться, что гематома полностью разрешилась. Обычно это делают через 1-2 недели, затем через месяц. Если все в порядке, женщину снимают с наблюдения. Если остаются какие-то изменения - наблюдение продлевают.

Стоит сказать и о психологической стороне. Акушерская гематома таза - это стресс для женщины. Особенно если она только что родила и вместо радости от материнства сталкивается с болью, страхом, неопределенностью. Поддержка близких, спокойное и понятное объяснение врача, что происходит и что будет дальше - все Не стесняйтесь задавать врачу вопросы. Сколько времени займет восстановление? Какие ограничения нужно соблюдать? Когда можно будет вернуться к обычной жизни? На все эти вопросы врач даст ответы, исходя из конкретной ситуации.

Диагноз O71.7 - не приговор. Это осложнение, которое встречается в акушерской практике и которое умеют диагностировать и контролировать. Главное - вовремя обратиться к врачу, пройти необходимые обследования и соблюдать рекомендации. Чем раньше выявлена гематома, тем проще с ней справиться и тем меньше последствий для здоровья.