P25.3 - Пневмоперикард, возникший в перинатальном периоде

Код P25.3 по МКБ-10 обозначает пневмоперикард - состояние, при котором воздух скапливается в полости перикарда, то есть в оболочке, окружающей сердце. У новорождённых это встречается редко, но требует пристального внимания врачей. Диагноз относится к блоку P25, который объединяет состояния, связанные с интерстициальной эмфиземой и её последствиями у детей в перинатальном периоде.

Перикард - это двухслойный мешок, в котором находится сердце. В норме между его листками есть небольшое количество жидкости, которая работает как смазка. Когда туда попадает воздух, это состояние и называют пневмоперикардом. У новорождённых воздух может проникать в перикард из лёгких через повреждённые ткани средостения.

Этот код относится к главе P00-P96 - «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде». Перинатальный период - это время с 22-й недели беременности до первых семи дней жизни ребёнка. Состояния, которые возникают в этот период, часто связаны с особенностями адаптации новорождённого к самостоятельному дыханию и кровообращению. У недоношенных детей лёгкие ещё незрелые, альвеолы могут разрываться при первом вдохе - отсюда и берут начало многие проблемы из блока P25.

В медицинской документации код P25.3 используют для оформления выписных эпикризов из роддома или отделения патологии новорождённых, для статистического учёта, а также при переводе ребёнка в другое отделение. Если диагноз подтверждён, он попадает в историю развития новорождённого и может влиять на дальнейшее медицинское наблюдение. В направлениях на консультацию к узким специалистам этот код тоже указывают - чтобы врач сразу понимал, с чем имеет дело.

Соседние рубрики из того же блока P25 включают P25.0 - Интерстициальная эмфизема, возникшая в перинатальном периоде и P25.1 - Пневмоторакс, возникший в перинатальном периоде. Эти состояния тоже связаны с попаданием воздуха в ткани и полости, но в разных местах. Ещё один близкий диагноз - P25.2 - Пневмомедиастинум, возникший в перинатальном периоде, при котором воздух скапливается в средостении. Все эти коды объединены общим механизмом - синдромом утечки воздуха из дыхательных путей.

Чем пневмоперикард отличается от похожих состояний у новорождённых

Вот тут самое интересное. У новорождённых есть целая группа состояний, связанных с утечкой воздуха из дыхательных путей. Их объединяет общий механизм - разрыв альвеол и миграция воздуха по тканям. Но симптомы и признаки болезни и подходы к наблюдению различаются. И для врача важно не перепутать одно с другим.

Пневмоторакс (P25.1) - это воздух в плевральной полости, между лёгким и грудной стенкой. При пневмотораксе лёгкое поджимается снаружи, и ребёнку становится трудно дышать. Диагноз ставят по рентгену, и часто воздух видно чётко по краю лёгкого. Пневмоторакс встречается чаще, чем пневмоперикард, и врачи лучше с ним знакомы. При небольших объёмах воздуха специальных вмешательств не требуется - организм сам справляется.

Пневмомедиастинум (P25.2) - воздух в средостении, то есть в пространстве между лёгкими, где проходят трахея, пищевод, крупные сосуды. Это состояние может предшествовать пневмоперикарду или сочетаться с ним. Воздух из средостения может прорываться в полость перикарда - так и возникает пневмоперикард. На рентгеновском снимке пневмомедиастинум выглядит как полоски воздуха вокруг тени средостения, иногда поднимающиеся к шее.

Интерстициальная эмфизема (P25.0) - воздух в межуточной ткани лёгких. Это как бы начальный этап. Альвеолы разрываются, воздух выходит в строму лёгкого, а оттуда уже может мигрировать дальше - в средостение, в плевру или в перикард. У недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом интерстициальная эмфизема встречается довольно часто. И именно из неё чаще всего развиваются остальные варианты утечки воздуха.

Чем пневмоперикард отличается от этих состояний? Главное - локализацией. Воздух вокруг сердца создаёт специфические риски. Если его много, он может сдавливать сердце снаружи, мешая ему наполняться кровью и качать её. Это называется тампонадой сердца - состояние критическое. При пневмотораксе или пневмомедиастинуме такого не происходит. Сердце - это насос, и любое внешнее давление на него сказывается на всей гемодинамике.

На рентгенограмме пневмоперикард выглядит как тёмная полоска воздуха вокруг тени сердца. Врачи-рентгенологи знают, что это может быть трудно отличить от пневмомедиастинума. Иногда воздух виден и там, и там одновременно. Тогда в диагнозе могут указать два кода. Бывает, что воздух окружает сердце со всех сторон - на снимке это выглядит как прозрачный ореол. Опытный рентгенолог или неонатолог узнает этот признак сразу.

Ещё одно отличие - в подходах к контролю. Небольшой пневмоторакс у доношенного новорождённого может рассосаться сам. А вот с воздухом вокруг сердца врачи обычно осторожнее - слишком высок риск осложнений. Даже небольшое количество воздуха в перикарде требует более пристального наблюдения. Хотя на практике всё зависит от объёма воздуха и от того, нарастает ли он. Если воздуха мало и он не увеличивается - прогноз благоприятный.

Возраст ребёнка тоже имеет значение. У глубоко недоношенных детей ткани более хрупкие, лёгкие менее зрелые, поэтому у них утечка воздуха встречается чаще и протекает тяжелее. У доношенных детей пневмоперикард - редкость, и обычно он связан с конкретным событием: например, с проведением искусственной вентиляции лёгких или с реанимационными мероприятиями сразу после рождения.

Диагностика и путь пациента при пневмоперикарде

Когда педиатр или неонатолог подозревает пневмоперикард у новорождённого, первое, что делают - оценивают состояние ребёнка. Смотрят на цвет кожи, частоту дыхания, насыщение крови кислородом (сатурацию), работу сердца. Если ребёнок находится в отделении реанимации, все эти параметры мониторируются непрерывно. Любое отклонение от нормы - сигнал к действию.

Основной метод диагностики - рентгенография грудной клетки. Это быстро, доступно и даёт врачу ключевую информацию. На снимке можно увидеть, есть ли воздух вокруг сердца, сколько его, сдавливает ли он сердечную тень. Рентген делают в прямой проекции, иногда добавляют боковую. Цифровые аппараты позволяют получить изображение за секунды, что особенно важно для новорождённых - меньше лучевой нагрузки и меньше стресса для ребёнка.

Ультразвуковое исследование сердца - эхокардиография - тоже может помочь. На УЗИ видно, есть ли свободный газ в полости перикарда, как он влияет на движение стенок сердца. Плюс эхокардиографии в том, что её можно делать прямо у кроватки ребёнка, не перемещая его в рентген-кабинет. Это особенно важно для нестабильных пациентов. Кроме того, УЗИ не даёт лучевой нагрузки, поэтому его можно повторять хоть каждый день для контроля динамики.

Анализы крови - общий и биохимический - назначают для оценки общего состояния. Они не показывают сам пневмоперикард, но помогают понять, есть ли воспаление, дыхательная недостаточность, нарушения газообмена. Газовый состав крови - важный показатель при любых проблемах с дыханием у новорождённых. По уровню кислорода и углекислого газа в крови судят, насколько эффективно ребёнок дышит сам или с помощью аппарата.

Подготовка к рентгену не требуется. Ребёнка просто укладывают на специальный столик, придерживают и делают снимок. Процедура занимает несколько секунд. Для УЗИ тоже специальной подготовки не нужно. Единственное - ребёнок должен быть спокойным, чтобы врач мог нормально провести датчиком по грудной клетке. Если ребёнок беспокойный, могут помочь соски-пустышки или лёгкое пеленание.

Результаты рентгена обычно готовы сразу - плёнку или цифровой снимок оценивает рентгенолог. Заключение может быть готово в течение часа. В экстренных ситуациях снимок смотрит дежурный врач-неонатолог прямо на мониторе. Эхокардиографию проводит детский кардиолог или неонатолог, владеющий методикой УЗИ сердца. Заключение по УЗИ тоже дают сразу после исследования.

Путь пациента обычно выглядит так. Ребёнок находится в отделении патологии новорождённых или в палате интенсивной терапии. При ухудшении состояния или на плановом осмотре врач замечает признаки дыхательных нарушений. Назначают рентген. Если диагноз подтверждается, ребёнка переводят под более пристальное наблюдение. Могут подключить кардиомонитор для постоянного контроля сердечного ритма и дыхания. Частота осмотров увеличивается - врачи смотрят ребёнка каждые несколько часов.

Дальше врачи решают, нужна ли пункция перикарда - удаление воздуха иглой. Это делают только при выраженном сдавлении сердца, когда есть угроза тампонады. Процедуру проводит детский хирург или реаниматолог под контролем УЗИ. В большинстве случаев до пункции не доходит - воздух рассасывается самостоятельно, но под контролем врачей. Ребёнка регулярно осматривают, повторяют рентген или УЗИ, чтобы убедиться, что воздух уходит. Контрольные снимки делают раз в 1-2 дня или чаще, если состояние нестабильное.

Особенности наблюдения за новорождёнными с пневмоперикардом

Новорождённые с этим диагнозом обычно находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. За ними следят круглосуточно. Медперсонал контролирует частоту сердечных сокращений, дыхание, артериальное давление, сатурацию кислорода. Все данные записываются в историю болезни. Если ребёнок на искусственной вентиляции лёгких, параметры вентиляции подбирают так, чтобы минимизировать риск дальнейшего поступления воздуха в перикард.

Педиатр или неонатолог осматривает ребёнка несколько раз в день. Оценивают, как ребёнок дышит, нет ли нарастающей одышки, какого цвета кожные покровы. Любое ухудшение - повод для внеочередного обследования. Врачи смотрят на то, как ребёнок сосёт грудь или смесь - если сосательный рефлекс ослабевает, это может говорить об ухудшении состояния. Температуру тела тоже измеряют регулярно - лихорадка может указывать на присоединение инфекции.

Если состояние стабильное и воздух постепенно рассасывается, ребёнка переводят в обычную палату отделения патологии новорождённых. Там наблюдение продолжается, но уже менее интенсивное. Важно, чтобы ребёнок находился под присмотром до полного исчезновения воздуха на контрольных снимках. Обычно это занимает от нескольких дней до двух недель. Сроки зависят от объёма воздуха, возраста ребёнка и сопутствующих заболеваний.

Родителям объясняют, что пневмоперикард - это состояние, которое требует времени. Воздух может рассасываться от нескольких дней до пары недель. Всё это время ребёнок должен быть в стационаре. Домашнее наблюдение в таких случаях не практикуется - слишком высок риск внезапного ухудшения. Родителям разрешают находиться с ребёнком, участвовать в уходе, кормить его, но все медицинские решения принимает врач.

После выписки ребёнка ставят на диспансерный учёт. Педиатр наблюдает его по месту жительства. Могут назначить контрольное УЗИ сердца через месяц-два, чтобы убедиться, что никаких последствий не осталось. В большинстве случаев пневмоперикард проходит без следа. Перикард восстанавливается, и в будущем это никак не влияет на работу сердца. Но ребёнок какое-то время остаётся под наблюдением - просто чтобы убедиться, что всё в порядке.

Важный момент - пневмоперикард почти никогда не возникает на пустом месте. Обычно ему предшествуют какие-то проблемы: недоношенность, респираторный дистресс-синдром, аспирация мекония, родовая травма, проведение искусственной вентиляции лёгких. Поэтому врачи смотрят на ребёнка в целом, а не только на воздух вокруг сердца. Устраняют первопричину - и тогда вторичные проблемы, включая пневмоперикард, проходят сами.

Бывает, что пневмоперикард обнаруживают случайно - на плановом рентгене, который делали по другому поводу. Ребёнок при этом может чувствовать себя нормально, дышать ровно, хорошо сосать. В таких случаях врачи просто наблюдают - делают контрольные снимки, смотрят, не увеличивается ли количество воздуха. Если всё стабильно, специальных вмешательств не требуется.

Но бывает и по-другому. Ребёнок резко синеет, перестаёт дышать, падает давление. Это классическая картина тампонады сердца. Здесь счёт идёт на минуты. Врачи проводят пункцию перикарда - удаляют воздух шприцем. После этого состояние обычно быстро улучшается. Такие ситуации редки, но персонал отделений реанимации новорождённых готов к ним - алгоритм действий отработан.

Родителям пневмоперикард - это не приговор. Да, звучит страшно: воздух вокруг сердца. Но современная неонатология хорошо умеет справляться с такими состояниями. Главное - вовремя заметить проблему и обеспечить правильное наблюдение. А это как раз то, чем занимаются в отделениях патологии новорождённых и реанимации.