P52.1 - Внутрижелудочковое кровоизлияние (нетравматическое) 2-ой степени у плода и новорожденного

Код P52.1 по МКБ-10 присваивается внутрижелудочковому кровоизлиянию 2-ой степени у плода и новорождённого. Это состояние относится к группе перинатальных нарушений - то есть тех, что возникают в промежутке от 22 недели беременности до 7 дня жизни ребёнка. Внутрижелудочковое кровоизлияние (сокращённо ВЖК) - это кровотечение в полость желудочков мозга. У новорождённых, особенно у тех, кто родился раньше срока, сосуды мозга очень хрупкие, и при определённых условиях они могут лопаться. Кровь попадает в желудочки - полости внутри мозга, где циркулирует спинномозговая жидкость.

Степень кровоизлияния определяется по тому, насколько сильно заполнены желудочки. При 2-ой степени кровь занимает от 10 до 50% объёма желудочка, но сам желудочек ещё не расширяется. А 3-я степень - это когда желудочек уже расширен из-за скопившейся крови. И есть ещё 4-я степень, при которой кровь прорывается в ткань мозга вокруг желудочка.

Диагноз P52.1 ставится на основании нейросонографии - УЗИ головного мозга через родничок. Это исследование делают всем недоношенным детям в первые дни жизни. Если на УЗИ видно, что кровь заполняет больше 10% желудочка, но желудочек ещё не растянут - это и есть 2-я степень. Код P52.1 используется в историях болезни, выписках из роддома, направлениях к неврологу. Он идёт в статистику заболеваемости новорождённых и в отчёты роддомов и отделений патологии новорождённых.

В блоке P52 есть несколько соседних кодов. Например, P52.0 - Внутрижелудочковое кровоизлияние 1-ой степени - это более лёгкая форма, когда крови совсем мало. А P52.2 - Внутрижелудочковое кровоизлияние 3-ей степени - это уже тяжёлое состояние с расширением желудочка. Разница между степенями не просто в цифрах - от степени зависит, какие последствия могут быть и как долго ребёнок будет находиться под наблюдением врачей.

Что означает 2-я степень ВЖК и чем она отличается от других

Внутрижелудочковые кровоизлияния делят на степени по классификации Папиле - это международная система, которую используют неонатологи во всём мире. 1-я степень - кровоизлияние только в germinal matrix, это такая зона в мозге, где образуются новые клетки. У недоношенных детей эта зона очень хрупкая, потому что она активно работает, а сосуды там тонкие и незрелые. При 1-й степени кровь не попадает в полость желудочка, она остаётся под его стенкой.

При 2-й степени кровь уже прорывается внутрь желудочка. Но её не так много, чтобы желудочек начал расширяться. Это принципиальный момент. Пока желудочек не расширен - спинномозговая жидкость может циркулировать, пусть и с примесью крови. Риск развития гидроцефалии (водянки головного мозга) при 2-й степени ниже, чем при 3-й или 4-й.

3-я степень - это когда крови так много, что желудочек расширяется. Кровь занимает больше 50% его объёма, и стенки желудочка раздвигаются. Это уже серьёзнее, потому что нарушается отток спинномозговой жидкости, и может развиться постгеморрагическая гидроцефалия. При 4-й степени кровь проникает в ткань мозга вокруг желудочка - в белое вещество. Это самое тяжёлое поражение.

Угол подачи этой статьи - отличие от похожих диагнозов. Поэтому важно понимать: ВЖК 2-й степени - это не самое лёгкое и не самое тяжёлое состояние. Оно занимает промежуточное положение. И прогноз при нём может быть разным. У одних детей кровь рассасывается без последствий. У других может развиться замедленное расширение желудочков, которое потребует наблюдения у невролога.

Диагностика: как ставят код P52.1

Нейросонография - главный метод

Основной метод диагностики ВЖК у новорождённых - нейросонография (НСГ). Это ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок. Родничок - это мягкий участок на макушке, где кости черепа ещё не срослись. Ультразвук через него проходит хорошо, и врач видит структуры мозга, желудочки, сосудистые сплетения.

Нейросонографию делают всем недоношенным детям в первые 24-72 часа жизни. Если ребёнок родился на сроке меньше 32 недель или с весом меньше 1500 граммов - это обязательное исследование. При подозрении на ВЖК НСГ повторяют на 7-й день жизни, потом на 14-й, а затем - по показаниям.

Исследование абсолютно безболезненное, длится 10-15 минут. Ребёнок лежит в кроватке или на руках у медсестры. Врач водит датчиком по родничку, картинка выводится на экран. Никакой подготовки не нужно - ребёнок может быть сытым, спать, бодрствовать. Единственное условие - чтобы родничок был открыт. У недоношенных детей он открыт почти всегда, у доношенных закрывается к 12-18 месяцам.

Дополнительные методы диагностики

Если на НСГ выявили ВЖК 2-й степени, педиатр или неонатолог могут назначить дополнительные исследования. Не потому что УЗИ чего-то не показало, а чтобы оценить общее состояние ребёнка и исключить другие проблемы.

Общий анализ крови - чтобы посмотреть, нет ли анемии. При кровоизлиянии ребёнок теряет кровь, и если объём потерянной крови значительный, может упасть гемоглобин. У новорождённых норма гемоглобина - 140-220 г/л. Если он ниже 120 г/л - это повод для дополнительного наблюдения.

Коагулограмма - анализ свёртываемости крови. Иногда ВЖК возникает не просто из-за хрупкости сосудов, а из-за того, что у ребёнка нарушена свёртываемость. Это бывает при дефиците витамина К, при инфекциях, при некоторых наследственных заболеваниях. Коагулограмма помогает понять, есть ли такие нарушения.

УЗИ внутренних органов - печени, почек, селезёнки. ВЖК редко бывает изолированной проблемой. У недоношенных детей часто бывают и другие кровоизлияния - в лёгкие, в желудочно-кишечный тракт, в почки. УЗИ брюшной полости помогает увидеть полную картину.

Как отличить 2-ю степень от 1-й и 3-й на УЗИ

На снимке НСГ врач оценивает несколько параметров. Первый - есть ли кровь в полости желудочка. При 1-й степени крови в полости нет, она только под стенкой желудочка, в germinal matrix. При 2-й степени кровь видна внутри желудочка. Второй параметр - размер желудочка. При 2-й степени желудочек не расширен. При 3-й - расширен. Третий - есть ли кровь в ткани мозга. При 4-й степени она есть.

На практике это выглядит так: на экране УЗИ желудочек выглядит как тёмная полоска. Если внутри неё видны белые участки - это кровь. Если белые участки занимают меньше половины желудочка, а сам желудочек не увеличен - это 2-я степень. Если желудочек расширен - 3-я. Если белые участки видны не только внутри желудочка, но и вокруг него - 4-я.

Путь пациента: от родзала до выписки

Кто в группе риска

ВЖК 2-й степени встречается почти исключительно у недоношенных детей. Чем меньше срок гестации, тем выше риск. У детей, родившихся на сроке 23-26 недель, ВЖК той или иной степени бывает в 40-50% случаев. На сроке 27-30 недель - в 20-30%. После 34 недель - редко, но бывает.

Есть и другие факторы риска. Реанимационные мероприятия в родзале - искусственная вентиляция лёгких, непрямой массаж сердца. Перепады артериального давления - когда оно резко падает или резко поднимается. Дыхательная недостаточность, пневмоторакс, сепсис. Все эти состояния нарушают кровоснабжение мозга и делают сосуды более хрупкими.

У доношенных детей ВЖК 2-й степени бывает редко. Если оно возникает - обычно на фоне тяжёлой асфиксии в родах, при родовой травме, при нарушениях свёртываемости крови. У таких детей ВЖК часто сочетается с другими повреждениями мозга - ишемией, отёком.

Что происходит в роддоме

Если ребёнок родился недоношенным, его сразу осматривает неонатолог. Оценивают дыхание, сердцебиение, мышечный тонус, рефлексы. Если ребёнок в стабильном состоянии - его переводят в отделение патологии новорождённых или в отделение интенсивной терапии, в зависимости от тяжести состояния.

В первые 24-72 часа жизни делают нейросонографию. Если выявили ВЖК 2-й степени - ребёнка оставляют под наблюдением. Неонатолог назначает контроль НСГ через 7-10 дней, чтобы посмотреть, не прогрессирует ли кровоизлияние. Иногда 2-я степень переходит в 3-ю - если кровотечение продолжается. Чаще же кровь останавливается, и на повторном УЗИ видно, что она начинает рассасываться.

В отделении ребёнку обеспечивают максимально щадящий режим. Минимум лишних прикосновений, манипуляций, шума. Голова ребёнка должна лежать ровно, без поворотов. Положение тела - с приподнятым головным концом, чтобы улучшить отток венозной крови от мозга. Все процедуры - кормление, смену подгузника, взвешивание - стараются делать как можно реже и аккуратнее.

Наблюдение после выписки

После выписки из роддома или отделения патологии новорождённых ребёнок с ВЖК 2-й степени в анамнезе должен наблюдаться у педиатра и невролога. Педиатр оценивает общее развитие - как ребёнок набирает вес, как сосёт, как спит. Невролог смотрит неврологический статус - мышечный тонус, рефлексы, двигательную активность.

Контрольная нейросонография обычно назначается в 1 месяц, потом в 3 месяца. Если на УЗИ всё стабильно - желудочки не расширяются, кровь рассасывается - частоту обследований снижают. Если появляются признаки расширения желудочков - ребёнка направляют к нейрохирургу для решения вопроса о шунтировании.

Важный момент: ВЖК 2-й степени не всегда означает инвалидность. Многие дети с таким диагнозом развиваются нормально. Но наблюдение у специалистов обязательно, потому что последствия могут проявиться не сразу, а через несколько месяцев. Например, замедленное расширение желудочков может развиться через 2-3 месяца после кровоизлияния.

Отличие ВЖК 2-й степени от похожих состояний

ВЖК и ишемия мозга - в чём разница

ВЖК - это кровоизлияние. А есть ещё гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - это когда мозг страдает от нехватки кислорода, но без кровотечения. Код ГИЭ - P91.6 - Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённого. Эти два состояния часто идут рука об руку: у недоношенного ребёнка может быть и ишемия, и кровоизлияние одновременно.

На УЗИ ишемия выглядит иначе - как участки повышенной эхогенности (белые пятна) в ткани мозга, а не в желудочках. При ВЖК кровь скапливается внутри желудочков. При ишемии страдает само вещество мозга. Обращение к врачу и наблюдение при этих состояниях разное, поэтому важно правильно поставить диагноз.

ВЖК и субдуральное кровоизлияние

Субдуральное кровоизлияние - это кровотечение под твёрдую мозговую оболочку. Оно чаще бывает у доношенных детей после тяжёлых родов - когда ребёнок крупный, роды стремительные или накладывали щипцы. Код такого кровоизлияния - P10.0 - Субдуральное кровоизлияние при родовой травме.

На УЗИ субдуральное кровоизлияние видно как серповидная полоска крови между костью черепа и мозгом. При ВЖК кровь внутри желудочков. Это принципиально разные локализации. Субдуральное кровоизлияние чаще требует нейрохирургического вмешательства - кровь нужно эвакуировать. ВЖК 2-й степени обычно лечат консервативно, без операций.

ВЖК и кисты сосудистых сплетений

Иногда на УЗИ у новорождённых находят кисты сосудистых сплетений желудочков. Это такие маленькие полости, заполненные жидкостью, внутри сосудистого сплетения - структуры, которая вырабатывает спинномозговую жидкость. Кисты выглядят как тёмные кружочки на УЗИ, а ВЖК - как белые участки. Кисты сосудистых сплетений обычно не опасны и рассасываются сами. ВЖК - это кровь, и её рассасывание идёт дольше и требует наблюдения.

Бывает, что киста сосудистого сплетения кровоточит - тогда на УЗИ видна смешанная картина: и киста, и кровь в ней. Но это редкость. Чаще всего кисты - случайная находка, которая не требует никакого вмешательства.

Вопросы, которые стоит задать врачу

Когда вам сообщили, что у ребёнка ВЖК 2-й степени, голова идёт кругом. Хочется понять, что будет дальше и насколько это серьёзно. Вот список вопросов, которые стоит задать педиатру или неонатологу. Не стесняйтесь спрашивать - это ваше право.

Первый вопрос: какая степень ВЖК именно у моего ребёнка и как это подтверждено? Врач должен показать снимки УЗИ и объяснить, почему он поставил именно 2-ю степень, а не 1-ю или 3-ю. Второй вопрос: есть ли другие повреждения мозга - ишемия, отёк, кисты? ВЖК редко бывает изолированной находкой, и важно знать полную картину. Третий вопрос: как часто будут делать контрольное УЗИ? Обычно через 7-10 дней, потом в месяц, но сроки могут меняться в зависимости от динамики.

Четвёртый вопрос: какие симптомы должны меня насторожить? Врач должен объяснить, на что обращать внимание дома - на судороги, на вялость, на отказ от еды, на необычный крик. Пятый вопрос: когда нужно вызывать скорую, а когда достаточно планового визита? Шестой вопрос: как кормить ребёнка - грудью или смесью, нужно ли дополнительное питание? При ВЖК важно, чтобы ребёнок получал достаточно питания для восстановления.

Седьмой вопрос: какие обследования нужны после выписки и к каким специалистам ходить? Кроме педиатра и невролога, может понадобиться окулист - чтобы проверить глазное дно. ВЖК у недоношенных часто сочетается с ретинопатией недоношенных - поражением сетчатки. Восьмой вопрос: какие прививки можно делать и когда? При ВЖК 2-й степени вакцинацию обычно проводят по календарю, но после консультации с неврологом.

Девятый вопрос: как оценивать развитие ребёнка в динамике? Врач может порекомендовать вести дневник развития - записывать, когда ребёнок начал улыбаться, держать голову, переворачиваться. При ВЖК 2-й степени темпы развития могут быть индивидуальными, и важно отслеживать их в сравнении с нормами для недоношенных детей (с поправкой на недоношенность).

И последнее: не бойтесь просить второе мнение. Если у вас есть сомнения в диагнозе или в тактике наблюдения - покажите ребёнка другому специалисту. Нейросонографию можно пересмотреть, снимки хранятся в электронном архиве. ВЖК 2-й степени - это состояние, при котором правильная оценка степени и динамики критически важна для прогноза.