S02.3 - Перелом дна глазницы

Код S02.3 по международной классификации болезней МКБ-10 обозначает перелом дна глазницы. Это одна из самых частых травм лицевого скелета, с которой сталкиваются хирурги и травматологи. Дно глазницы - это тонкая костная пластинка, которая отделяет содержимое глазницы от верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. При ударе в глазное яблоко давление внутри глазницы резко возрастает, и дно ломается в самом слабом месте. Отломки могут смещаться в пазуху, а вместе с ними - жировая клетчатка и мышцы, которые двигают глаз.

Код S02.3 относится к блоку S02 (переломы черепа и лицевых костей) и входит в главу S00-T98 - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В медицинской документации этот код используют для оформления больничных листов, справок, направлений на обследования и выписных эпикризов. Когда пациент поступает в травмпункт с подозрением на перелом глазницы, врач фиксирует предварительный диагноз кодом S02.3, а после подтверждения на КТ или рентгене код остается в окончательном диагнозе.

Соседние коды из этого же блока охватывают другие переломы лицевого скелета. Например, S02.2 - Перелом костей носа часто встречается в комбинации с переломом глазницы при сильных ударах в центральную часть лица. А S02.4 - Перелом скуловой кости и верхней челюсти может сопровождать перелом дна глазницы, потому что скуловая кость участвует в формировании нижнего и бокового края глазницы. Нередко у одного пациента находят сразу несколько таких переломов - это называется сочетанной травмой средней зоны лица.

Как устроено дно глазницы и почему оно ломается

Глазница - это костная пирамида, внутри которой находятся глазное яблоко, жировая клетчатка, мышцы, нервы и сосуды. Дно глазницы образовано несколькими костями: верхней челюстью, скуловой костью и небольшим участком небной кости. Самая тонкая часть дна находится как раз над верхнечелюстной пазухой - ее толщина не превышает 0,5-1 мм. Поэтому при ударе в глаз именно здесь чаще всего происходит перелом.

Механизм травмы почти всегда одинаков. Предмет или кулак ударяет по глазу спереди. Глазное яблоко смещается назад, давление в замкнутой полости глазницы резко возрастает, и дно ломается по принципу гидравлического удара. Отломки кости проваливаются в гайморову пазуху. Если вместе с ними смещаются глазодвигательные мышцы или жировая клетчатка, возникает ограничение подвижности глаза и двоение.

Такой перелом называют взрывным (blowout fracture). В англоязычной литературе его описывают как blowout fracture of the orbital floor. Отличительная черта - целостность края глазницы может сохраняться, ломается только дно.

Кто в группе риска - особенности травмы

Перелом дна глазницы не выбирает профессию или возраст, но есть категории людей, которые сталкиваются с ним чаще других. Понимание этих групп помогает вовремя заподозрить травму и обратиться к хирургу, не дожидаясь осложнений.

Спортсмены и любители активного отдыха

Боксеры, борцы, игроки в регби, хоккеисты, баскетболисты получают удары в лицо регулярно. В боксе переломы глазницы - одна из самых частых травм наряду с рассечениями бровей. Удар кулаком в перчатке или локтем создает как раз то давление, которое ломает дно глазницы. Любители единоборств, которые тренируются без защиты лица, тоже в группе риска.

В игровых видах спорта травма случается при столкновении головой с головой соперника, при падении на лицо или при попадании мяча. Волейболисты, баскетболисты и гандболисты нередко получают перелом глазницы от мяча, летящего на большой скорости. Даже теннисный мяч может нанести такую травму, если удар приходится в глаз.

Участники дорожно-транспортных происшествий

При лобовых столкновениях пассажиры и водители ударяются лицом о руль, панель приборов или подушку безопасности. Подушка безопасности спасает жизнь, но при определенном положении головы она бьет по лицу с огромной силой, вызывая переломы глазниц. В ДТП перелом дна глазницы часто сочетается с другими травмами лица, черепа и шейного отдела позвоночника.

Велосипедисты и мотоциклисты без защитных шлемов с забралом тоже рискуют. Падение на руль или удар о дорожное покрытие лицом - типичный сценарий такой травмы. Даже при падении с самоката на скорости можно получить перелом глазницы, если удар приходится в область глаза.

Дети и подростки

У детей кости лица более эластичные, но дно глазницы все равно ломается при сильных ударах. Дети падают с качелей, велосипедов, ударяются об угол мебели, получают удары мячом. Сложность в том, что ребенок не всегда может четко описать симптомы - двоение или онемение щеки. Родители видят только синяк и отек, а перелом может остаться незамеченным.

Подростки входят в группу риска из-за драк и контактных видов спорта. У мальчиков переломы глазницы встречаются в несколько раз чаще, чем у девочек, что связано с более агрессивным поведением и занятиями единоборствами.

Люди с некоторыми особенностями здоровья

Те, кто принимает антикоагулянты (разжижающие кровь препараты), после травмы глазницы имеют более высокий риск образования крупных гематом, которые сдавливают содержимое глазницы. У людей с остеопорозом или другими заболеваниями, снижающими плотность костей, перелом может произойти от менее сильного удара.

Профессиональные факторы тоже играют роль. Строители, промышленные альпинисты, работники складов - все, кто работает на высоте или с тяжелыми предметами, рискуют получить удар в лицо при падении или столкновении.

Диагностика перелома дна глазницы

Диагностика перелома дна глазницы начинается с осмотра хирургом или травматологом. Врач оценивает отек, наличие гематомы, положение глазного яблока, подвижность глаза, проверяет чувствительность кожи под глазом и на щеке. Но внешний осмотр не дает полной картины - нужны инструментальные методы.

Компьютерная томография - золотой стандарт

КТ лицевого скелета в коронарной и аксиальной проекциях - это основной метод диагностики перелома дна глазницы. Компьютерная томография позволяет увидеть костные структуры в деталях: где именно произошел перелом, есть ли смещение отломков, ущемлены ли мышцы или жировая клетчатка в линии перелома. КТ делают в двух проекциях, иногда с трехмерной реконструкцией для более наглядной картины.

Подготовка к КТ не требуется. Исследование длится несколько минут, лучевая нагрузка современного оборудования невысока. Результаты обычно готовы в течение часа, в экстренных случаях - за 20-30 минут. Если у пациента есть металлические импланты в области головы, нужно предупредить врача - они могут создавать артефакты на снимках.

Рентгенография - когда КТ недоступна

Рентген костей носа и глазниц в прямой и боковой проекциях может показать перелом, но его информативность ниже, чем у КТ. На рентгене можно увидеть смещение отломков, затемнение верхнечелюстной пазухи (признак гемосинуса - скопления крови в пазухе), провисание содержимого глазницы в пазуху. Но небольшие переломы без смещения на рентгене часто не видны.

Рентген назначают при первичном обращении в травмпункт, если КТ недоступна или нет явных признаков осложненного перелома. При подозрении на сложный перелом или ущемление мышц хирург направляет на КТ независимо от результатов рентгена.

Осмотр офтальмолога и невролога

Поскольку перелом дна глазницы затрагивает структуры, отвечающие за зрение и движение глаз, обязательна консультация офтальмолога. Врач проверяет остроту зрения, поля зрения, внутриглазное давление, осматривает глазное дно. Важно исключить повреждение зрительного нерва, отслойку сетчатки, гифему (кровь в передней камере глаза).

Невролог оценивает функцию глазодвигательных нервов, чувствительность в зоне иннервации подглазничного нерва. Этот нерв проходит по дну глазницы и часто повреждается при переломе - отсюда онемение щеки, верхней губы и боковой поверхности носа на стороне травмы.

Анализы и подготовка

При поступлении в стационар с переломом глазницы назначают общий анализ крови, коагулограмму (свертываемость), биохимический анализ крови, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты. Эти исследования нужны для оценки общего состояния и подготовки к возможной операции. Специальной подготовки к анализам не требуется, кровь сдают утром натощак.

Если пациенту предстоит операция под наркозом, дополнительно делают ЭКГ, флюорографию, консультацию анестезиолога. За 8-12 часов до операции нельзя есть и пить.

Путь пациента: от травмы до восстановления

Путь пациента с переломом дна глазницы начинается в травмпункте или приемном покое. Человек приходит с жалобами на боль в глазу, двоение, отек. Хирург проводит первичный осмотр, собирает анамнез: когда и как произошла травма, была ли потеря сознания, тошнота, головокружение. Важно рассказать врачу все подробности -

После осмотра пациента направляют на КТ или рентген. По результатам обследования врач определяет тип перелома: есть ли смещение, ущемление мышц, повреждение пазухи. Если перелом без смещения, нет ущемления мышц и двоения, возможно наблюдение в динамике. Пациенту объясняют, какие симптомы требуют повторного визита, назначают дату контрольного осмотра.

При переломе со смещением, ущемлением мышц, стойком двоении или значительном западении глаза показана госпитализация в отделение челюстно-лицевой хирургии или офтальмологии. В стационаре проводят дообследование, консультации смежных специалистов, решают вопрос об операции.

Операция при переломе дна глазницы называется репозицией отломков и пластикой дна глазницы. Хирург через разрез под ресничным краем века или через конъюнктиву получает доступ к месту перелома, вправляет отломки и ущемленные ткани, фиксирует дно специальной пластиной или сеткой. Материалы для пластики используют разные: титан, полимеры, рассасывающиеся материалы. Выбор зависит от размера дефекта и предпочтений хирурга.

После операции пациент остается в стационаре на 3-7 дней. Врачи наблюдают за состоянием глаза, контролируют отек, проверяют подвижность глазного яблока и остроту зрения. Выписывают с рекомендациями по режиму: ограничение физических нагрузок, запрет на сморкание и натуживание (это повышает давление в пазухе), холодные компрессы в первые дни, гигиена швов.

Восстановительный период занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Полное сращение кости происходит за 6-8 недель. В это время пациент регулярно посещает хирурга для контрольных осмотров. Через месяц после операции делают контрольную КТ, чтобы оценить положение пластины и состояние дна глазницы.

Важный момент: при переломе дна глазницы категорически нельзя сморкаться. Воздух из носа под давлением может пройти через линию перелома в глазницу и вызвать эмфизему - скопление воздуха под кожей вокруг глаза. Это состояние выглядит пугающе, но обычно проходит самостоятельно. Тем не менее, лучше избегать любых действий, повышающих давление в носовых ходах.

Смежные травмы и возможные последствия

Перелом дна глазницы редко бывает изолированным. Чаще он сочетается с другими переломами лицевого скелета. S02.6 - Перелом нижней челюсти может встречаться в комбинации с переломом глазницы при тяжелых травмах лица, например, при ДТП или падении с высоты. В таких случаях говорят о множественных переломах лицевых костей, и код S02.7 - Множественные переломы, захватывающие череп и лицевые кости - становится основным диагнозом.

Травма глаза и его содержимого - частое сопровождение перелома дна глазницы. Код S05 - Травма глаза и глазницы может использоваться как дополнительный, если есть повреждение глазного яблока, зрительного нерва или слезных путей. При тяжелых сочетанных травмах, когда перелом глазницы сопровождается внутричерепными повреждениями, в диагнозе фигурируют коды из блока S06 - Внутричерепная травма.

Из возможных последствий перелома дна глазницы стоит упомянуть стойкое двоение, которое может сохраняться даже после правильно выполненной операции. В некоторых случаях двоение проходит самостоятельно в течение нескольких месяцев, в других - требует дополнительного наблюдения у офтальмолога.

Западение глазного яблока (энофтальм) - еще одно возможное последствие. Если объем содержимого глазницы уменьшился из-за смещения жировой клетчатки в пазуху, глаз может остаться запавшим. Современные методики пластики дна глазницы позволяют восстановить правильный объем глазницы, но в запущенных случаях или при неправильном первичном восстановлении энофтальм может сохраниться.

Нарушение чувствительности в зоне подглазничного нерва (онемение щеки, верхней губы, боковой поверхности носа) - частое последствие перелома дна глазницы. Чувствительность может восстановиться в течение нескольких месяцев, но иногда остается сниженной навсегда. Это не опасно для жизни, но может доставлять дискомфорт: пища вытекает изо рта, не чувствуется прикосновение к щеке.

Гайморит (воспаление верхнечелюстной пазухи) может развиться, если через линию перелома в пазуху попала инфекция или если отломки кости блокируют соустье пазухи с носовой полостью. При появлении боли в области пазухи, заложенности носа, повышении температуры нужно обратиться к ЛОР-врачу.

Любой перелом дна глазницы требует наблюдения у хирурга до полного сращения кости. Даже если после травмы нет двоения и глаз выглядит нормально, контрольная КТ через месяц помогает убедиться, что отломки не сместились и дно глазницы восстановилось правильно. Игнорирование этой травмы может привести к стойким косметическим и функциональным дефектам, которые потом сложнее исправить.