S27.0 - Травматический пневмоторакс

Код S27.0 по МКБ-10 - это травматический пневмоторакс. Состояние, когда после удара, падения или проникающего ранения воздух попадает туда, где его быть не должно - в плевральную полость между лёгким и грудной стенкой. Лёгкое сжимается, перестаёт расправляться, и дышать становится трудно. Это не та ситуация, когда можно отлежаться и всё пройдёт само.

Диагноз относится к главе S00-T98 - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин. В эту главу входят повреждения тканей, переломы, ожоги, воздействие ядов и токсинов. Конкретно код S27.0 находится в блоке S27, который объединяет травмы органов грудной полости. Рядом стоят S27.1 - Травматический гемоторакс (кровь в плевральной полости) и S27.2 - Гемопневмоторакс (когда и кровь, и воздух одновременно). Разница между ними принципиальная, но на практике эти состояния часто идут рука об руку.

В медицинской документации код S27.0 ставят в больничных листах, выписных эпикризах, направлениях на госпитализацию и в картах вызова скорой помощи. Для страховых компаний и судебно-медицинской экспертизы это тоже ключевой шифр. Если человек поступает в приёмный покой с травмой груди, хирург или травматолог первым делом проверяет, нет ли пневмоторакса - потому что это состояние может развиваться стремительно.

Что такое травматический пневмоторакс и как он возникает

Плевральная полость - это герметичное пространство. В норме там отрицательное давление, которое держит лёгкое расправленным. При травме герметичность нарушается, воздух засасывается внутрь, и лёгкое спадается. Чем больше воздуха попало, тем сильнее спадение.

Травматический пневмоторакс бывает закрытым и открытым. При закрытом - воздух попадает изнутри, например, при переломе ребра, когда отломок повреждает лёгкое. Кожа остаётся целой, раны нет, но воздух выходит в плевральную полость из повреждённого лёгкого. При открытом - есть рана грудной стенки, через которую воздух засасывается прямо с улицы. Слышен характерный свист или хлюпанье при дыхании. И тот, и другой вариант опасны, но по-разному.

Самый опасный вариант - напряжённый пневмоторакс. Это когда воздух поступает в плевральную полость, а обратно выйти не может. С каждым вдохом давление внутри нарастает, лёгкое сжимается полностью, потом начинает смещаться средостение (сердце, трахея, крупные сосуды) в здоровую сторону. Это состояние развивается за минуты и без экстренной помощи приводит к остановке сердца.

Ещё есть такое понятие, как малый пневмоторакс. Когда объём воздуха небольшой, лёгкое спадается незначительно, и симптомы могут быть смазанными. Человек чувствует дискомфорт в груди, думает, что просто ушибся, и не обращается к врачу. А потом через несколько дней приходит на рентген по другому поводу - и находят остаточный воздух. Хирурги называют такие находки случайными.

Диагностика: что назначает хирург

С травматическим пневмотораксом обычно попадают в приёмный покой через скорую или самостоятельно. Хирург оценивает состояние, слушает лёгкие - с повреждённой стороны дыхание может не прослушиваться или быть резко ослабленным. Но на слух точный диагноз не ставят, нужны инструментальные подтверждения.

Рентгенография грудной клетки

Это первый и основной метод. Снимок делают в прямой проекции, часто ещё и в боковой. На рентгенограмме видно: линия спавшегося лёгкого, воздух в плевральной полости, смещение средостения. Если воздуха мало, его можно не заметить на стандартном снимке - тогда делают рентген на выдохе. На выдохе лёгкое уменьшается в объёме, а воздух в плевральной полости становится более заметным.

Рентген делают прямо в приёмном покое, это занимает 10-15 минут. Специальной подготовки не нужно. Снимают верхнюю одежду, украшения, женщинам сообщают о возможной беременности - это стандартная процедура для всех рентгеновских исследований.

Компьютерная томография

КТ назначают, когда рентген не дал однозначного ответа, или при подозрении на сочетанные повреждения. На компьютерной томографии видно не только воздух, но и мелкие буллы, разрывы лёгочной ткани, гематомы, повреждения средостения. КТ - золотой стандарт для сложных случаев, но в экстренной ситуации первым делом делают рентген, потому что он быстрее.

Для КТ тоже не нужно специально готовиться. Единственное - если планируют вводить контраст, проверяют функцию почек и аллергию на йод. Но при травматическом пневмотораксе контраст используют редко, обычно достаточно нативных снимков.

Анализы крови

Общий анализ крови и коагулограмму берут в обязательном порядке. Хирургу нужно знать уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов, показатели свёртываемости. При травме всегда есть риск внутреннего кровотечения, и падение гемоглобина может указывать на гемоторакс (кровь в плевральной полости). Коагулограмма важна, если понадобится дренирование - при плохой свёртываемости любая процедура рискованна.

Группу крови и резус-фактор определяют на случай, если потребуется переливание. Это стандарт для всех травматологических пациентов.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ плевральной полости (сонография) в последние годы активно используется в приёмных покоях. Врач видит движение лёгкого, наличие жидкости или воздуха. Метод хорош тем, что его можно делать прямо у постели пациента, не перемещая его в рентген-кабинет. Особенно это ценно при тяжёлых сочетанных травмах, когда каждое перемещение причиняет боль и риск.

Но УЗИ не заменяет рентген и КТ - это скорее дополнительный метод для быстрой оценки.

Подготовка к приёму хирурга: что нужно знать

Если вы получили травму грудной клетки и собираетесь к хирургу - не важно, в плановом порядке или экстренно - есть несколько вещей, которые стоит понимать заранее.

Первое. Хирург будет задавать вопросы о том, как именно произошла травма. Постарайтесь вспомнить детали: удар, падение, с какой высоты, чем ударились, была ли потеря сознания. Если травма произошла в драке или при ДТП - это имеет значение для оценки силы воздействия. Хирургу нужно понимать механизм травмы, чтобы предположить, какие структуры могли пострадать.

Второе. Снимите с себя всё лишнее. Металлические украшения, часы, ремни с пряжками - это помешает рентгену. Одежда должна быть такой, чтобы её можно было быстро снять или расстегнуть. В идеале - футболка или рубашка, которая не стесняет грудную клетку.

Третье. Не ешьте и не пейте перед визитом, если есть вероятность, что понадобится дренирование или операция. Хирурги предпочитают работать на голодный желудок - на случай наркоза. Если вы плотно пообедали за час до приёма, а потом выяснилось, что нужна срочная процедура, врачам придётся ждать, пока желудок опорожнится. Риск аспирации (попадания содержимого желудка в лёгкие) при наркозе на полный желудок - реальная угроза.

Четвёртое. Возьмите с собой документы: паспорт, полис, СНИЛС, если есть - результаты предыдущих исследований (снимки, выписки). Если у вас есть хронические заболевания (диабет, гипертония, эпилепсия) или вы принимаете какие-то препараты - обязательно скажите об этом врачу. Особенно важно предупредить о приёме антикоагулянтов (разжижающих кровь) - это кардинально меняет тактику.

Пятое. Настройтесь на то, что могут госпитализировать. Травматический пневмоторакс - это не то состояние, которое наблюдают амбулаторно. Даже при малом объёме воздуха врачи часто предлагают госпитализацию для наблюдения. Потому что пневмоторакс может нарастать. То, что сегодня кажется лёгким дискомфортом, завтра может превратиться в напряжённый пневмоторакс.

Какие вопросы задать хирургу

Врачи не всегда сами рассказывают всё, что пациенту хотелось бы знать. Поэтому вопросы лучше подготовить заранее. Спросите: какой объём воздуха в плевральной полости, насколько спалось лёгкое, нужно ли дренирование или можно обойтись наблюдением. Уточните, какие ограничения вас ждут в ближайшее время - можно ли летать самолётом, заниматься спортом, поднимать тяжести. После пневмоторакса авиаперелёты обычно запрещены на несколько недель, потому что перепады давления могут спровоцировать рецидив.

Спросите, когда нужно прийти на контрольный снимок. Обычно рентген повторяют через несколько дней после того, как воздух рассосался, чтобы убедиться, что лёгкое расправилось полностью и нет рецидива.

Отличие от других травм грудной клетки

Травматический пневмоторакс часто путают с ушибом грудной клетки или переломом рёбер. Симптомы похожи: боль, затруднённое дыхание. Но есть нюансы. При ушибе боль локализована, при пневмотораксе - разлитая, часто отдаёт в плечо или лопатку. При переломе ребра боль усиливается при пальпации (надавливании), при пневмотораксе - при глубоком вдохе. Но точную разницу покажет только рентген.

Стоит упомянуть и S27.3 - Другие травмы лёгкого. В эту рубрику входят разрывы, ушибы и другие повреждения лёгочной ткани без пневмоторакса. На практике травма лёгкого часто сопровождается пневмотораксом, поэтому коды могут комбинироваться. Хирург ставит основной диагноз и сопутствующий, если повреждений несколько.

Путь пациента: от травмы до выписки

Представим типичную ситуацию. Мужчина 35 лет, упал на стройке, ударился грудью об арматуру. Приехала скорая, привезла в приёмный покой. Хирург осмотрел, послушал, заподозрил пневмоторакс. Сделали рентген - подтвердили: воздух есть, лёгкое спалось примерно на 30%. Давление в норме, сатурация 95% - состояние стабильное.

Пациента госпитализируют в отделение торакальной хирургии или в травматологию, если торакального отделения нет. При малом пневмотораксе (до 15-20% объёма) и стабильном состоянии врачи могут выбрать тактику наблюдения. Воздух рассасывается самостоятельно за 1-2 недели. Но это возможно только если нет нарастания симптомов и нет напряжённого пневмоторакса.

При среднем и большом объёме воздуха (от 20% и выше) делают дренирование плевральной полости. Это процедура, при которой через разрез между рёбрами вводят трубку, и воздух выходит наружу. Дренаж подключают к специальному аппарату с клапаном - он не даёт воздуху засасываться обратно. Процедура проводится под местной анестезией, пациент в сознании. Дренаж стоит от нескольких дней до недели, пока не перестанет поступать воздух.

После удаления дренажа делают контрольный рентген. Если лёгкое расправилось, воздуха нет - пациента выписывают. Дома он наблюдается у хирурга по месту жительства, приходит на контрольные снимки. Обычно через месяц после выписки делают последний рентген, и если всё хорошо - снимают с учёта.

Но бывают и сложные сценарии. Например, если пневмоторакс сочетается с гемотораксом - тогда речь идёт о S27.2 - Гемопневмоторакс. Это состояние требует не только дренирования, но и оценки объёма кровопотери. Если крови много - может понадобиться переливание. Если кровотечение продолжается - торакоскопия или торакотомия (операция на грудной клетке).

Ещё один сложный сценарий - когда лёгкое не расправляется после дренирования. Это может быть связано с массивным повреждением лёгочной ткани, с бронхиальным свищом (когда воздух продолжает поступать через повреждённый бронх) или с фиксацией лёгкого рубцами. В таких случаях врачи продлевают дренирование, назначают дополнительные исследования (бронхоскопию, КТ с контрастом) и решают вопрос об операции.

Важный момент: после выписки человек с перенесённым травматическим пневмотораксом должен избегать резких перепадов давления. Авиаперелёты запрещены минимум на 2-3 недели после полного расправления лёгкого, а лучше на месяц. Дайвинг - на полгода минимум, а некоторые хирурги советуют забыть о подводном плавании навсегда, потому что риск рецидива при перепадах давления высок. Тяжёлые физические нагрузки, поднятие тяжестей, контактные виды спорта - всё это под запретом на срок, который определит врач.

Травматический пневмоторакс - состояние, которое при своевременном обращении к хирургу хорошо поддаётся коррекции. Главное - не терпеть боль и не надеяться, что само пройдёт. Если после травмы груди стало трудно дышать, появилась боль, кашель - не ждите. Езжайте в приёмный покой или вызывайте скорую. Рентген делают быстро, диагноз ставят чётко, и в подавляющем большинстве случаев всё заканчивается благополучно.