S37.0 - Травма почки

Код S37.0 по МКБ-10 присваивается травме почки - повреждению этого органа, вызванному внешним механическим воздействием. Речь идёт о широком спектре состояний: от ушиба почечной ткани до разрыва паренхимы, отрыва сосудистой ножки или повреждения лоханки. В международной классификации этот код относится к блоку S37 (травмы мочеполовых органов), который входит в главу S00-T98 - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин.

Почки - парные органы, расположенные в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника. Они частично защищены нижними рёбрами и массивом поясничных мышц, но при сильном ударе эта защита не срабатывает. Механизм травмы может быть разным: прямой удар в поясницу, падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, сдавление живота. В зависимости от силы и направления воздействия страдают разные структуры почки.

В медицинской документации код S37.0 используют при оформлении направлений на госпитализацию, больничных листов, выписных эпикризов и справок для страховых компаний. Он указывается как основной диагноз в случае, если травма почки подтверждена инструментальными методами. Если повреждение почки сочетается с другими травмами, код может идти в комбинации с соседними рубриками. Например, при сочетанной травме мочевыводящих путей рядом могут стоять S37.1 - Травма мочеточника или S37.2 - Травма мочевого пузыря.

Код S37.0 не уточняет характер повреждения - он охватывает все варианты травмы почки. Для детализации в клинической практике используют дополнительную классификацию по степеням тяжести. Первая степень - ушиб или субкапсулярная гематома без разрыва паренхимы. Вторая степень - разрыв коркового слоя глубиной до 1 см без повреждения собирательной системы. Третья степень - разрыв, затрагивающий корковый и мозговой слои, иногда с повреждением лоханки. Четвёртая степень - множественные разрывы или повреждение сосудистой ножки. Пятая степень - отрыв почки от сосудов или полное разрушение органа. Эти градации важны для выбора тактики ведения пациента.

Как отличить травму почки от похожих состояний

Травма почки по своим проявлениям может напоминать другие повреждения органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Задача врача - разобраться, какой именно орган пострадал, насколько серьёзно повреждение и есть ли сочетанные травмы. От этого зависит, будет ли пациент наблюдаться у хирурга или потребуется участие уролога, травматолога, сосудистого хирурга.

Самое близкое по локализации состояние - травма мочеточника. При коде S37.1 - Травма мочеточника боль чаще иррадиирует в паховую область и внутреннюю поверхность бедра, а гематурия может быть менее выраженной или отсутствовать вовсе. Мочеточник - узкая трубка, и его повреждение чаще происходит при медицинских манипуляциях (например, при урологических операциях), а не при бытовых травмах. При травме почки боль концентрируется в пояснице и боковых отделах живота, кровь в моче появляется почти всегда, если только не повреждена сосудистая ножка с полным прекращением кровотока.

Травма мочевого пузыря по коду S37.2 - Травма мочевого пузыря даёт другую картину. При таком повреждении боль локализуется над лобком, возникает резкий позыв к мочеиспусканию, но моча либо не выходит, либо выделяется скудно, с примесью крови. При внутрибрюшинном разрыве пузыря моча попадает в брюшную полость - развиваются симптомы раздражения брюшины, которых не бывает при изолированной травме почки. Характерный признак разрыва пузыря - невозможность самостоятельного мочеиспускания при сильном позыве.

Травму почки также путают с повреждением селезёнки или печени, особенно при сочетанных травмах живота. При разрыве селезёнки боль отдаёт в левое плечо (симптом Кера), при повреждении печени - в правое. Для травмы почки характерна иррадиация боли в поясницу и пах, а не в плечо. Кроме того, при почечной травме часто видна гематома в поясничной области - припухлость и синюшность кожи, чего не бывает при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости.

Ещё одно состояние, которое нужно отличать - почечная колика при мочекаменной болезни. При колике боль приступообразная, человек мечется, не может найти положение, в котором становится легче. При травме почки боль постоянная, усиливается при движении и пальпации, а положение тела пациент обычно не меняет - ему больно даже дышать. Кровь в моче при колике появляется после выхода камня, а при травме - сразу после удара. Разница в анамнезе очевидна: при колике есть указания на мочекаменную болезнь, при травме - на внешнее воздействие.

Важный момент - травма почки может маскироваться под ушиб поясничной области без повреждения самого органа. При ушибе мягких тканей боль тоже есть, может быть гематома, но нет гематурии и изменений на УЗИ или КТ. Если у пациента после удара в поясницу в анализе мочи обнаружена кровь - это прямой признак того, что повреждена именно почка, а не только мышцы и подкожная клетчатка. Поэтому анализ мочи - обязательное исследование при любой травме поясницы.

Диагностика травмы почки: что назначает хирург

При подозрении на травму почки обследование начинается с осмотра хирургом или травматологом в приёмном покое. Врач оценивает общее состояние, измеряет давление и пульс, пальпирует живот и поясницу. Но на основании только осмотра диагноз не ставят - нужны инструментальные методы.

Лабораторные исследования

Общий анализ мочи - первое и самое быстрое исследование. Наличие эритроцитов в моче (гематурия) подтверждает повреждение почечной ткани. Но отсутствие крови в моче не исключает травму - при отрыве сосудистой ножки моча может быть чистой, потому что кровь уходит в забрюшинное пространство, а не в мочевыводящие пути. Общий анализ крови нужен для оценки кровопотери: снижение гемоглобина и гематокрита указывает на значительное внутреннее кровотечение. Биохимический анализ крови с оценкой уровня креатинина и мочевины показывает, насколько сохранена функция почек. Если эти показатели растут, значит, почечная ткань серьёзно повреждена или развивается острая почечная недостаточность.

Инструментальные методы

УЗИ почек - скрининговый метод, который проводят в приёмном покое. Ультразвук позволяет увидеть гематому, разрыв паренхимы, скопление жидкости вокруг почки. Но УЗИ не даёт полной картины при небольших разрывах и не всегда показывает состояние сосудистой ножки. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием - золотой стандарт диагностики травмы почки. КТ показывает точную локализацию и глубину разрыва, состояние сосудов, наличие затеков мочи и крови. Исследование занимает 10-15 минут, контраст вводят внутривенно. КТ с контрастом позволяет оценить, функционирует ли повреждённая почка - если контраст не накапливается в паренхиме, это говорит о критическом нарушении кровоснабжения.

Внутривенная урография - метод, при котором контраст вводят в вену и делают серию рентгеновских снимков. Этот метод уступает КТ по информативности, но может использоваться, если КТ недоступна. Урография показывает выделительную функцию почек и целостность мочевыводящих путей. Ангиография почечных сосудов нужна при подозрении на повреждение сосудистой ножки - это исследование выполняют, если планируется эндоваскулярное вмешательство.

Подготовка к исследованиям зависит от их срочности. При экстренной ситуации (тяжёлая травма, падение давления) КТ делают без подготовки. Если состояние пациента стабильное, перед КТ с контрастом рекомендуют не есть 4-6 часов. Перед УЗИ подготовки не требуется. Результаты общего анализа мочи и крови готовы через 30-40 минут, биохимия - через 1-2 часа, КТ - сразу после описания врачом-рентгенологом.

Путь пациента: от травмы до постановки диагноза

Последовательность действий при подозрении на травму почки отработана в экстренной медицине. От того, насколько быстро и правильно пройдёт этот путь, зависит сохранность органа и жизнь пациента.

Всё начинается с момента травмы. Человек получает удар в поясницу, падает с высоты или попадает в ДТП. Первое, что нужно сделать - вызвать скорую помощь. До приезда бригады желательно не пить и не есть, не принимать обезболивающие (они смазывают картину), лечь на бок или на спину, подложив под поясницу валик. Двигаться нужно минимально - каждое движение усиливает боль и может спровоцировать дополнительное кровотечение.

В приёмном покое пациента осматривает хирург. Он собирает анамнез: как произошла травма, какая была сила удара, была ли потеря сознания, выделялась ли моча с кровью. После осмотра назначают анализы крови и мочи, УЗИ. Если по данным УЗИ есть подозрение на разрыв почки, выполняют КТ с контрастом. При стабильном состоянии и небольшом повреждении (ушиб, субкапсулярная гематома) пациента могут оставить в отделении хирургии для наблюдения. При разрыве паренхимы, гематоме больших размеров или признаках продолжающегося кровотечения показана госпитализация в отделение урологии или травматологии.

При тяжёлых травмах (множественные разрывы, отрыв почки) пациента сразу везут в операционную. Хирург принимает решение: можно ли сохранить почку или нужно её удалять. В современной практике стараются максимально сохранить орган, особенно если вторая почка повреждена или отсутствует. Но если кровотечение не останавливается, а почка разрушена - проводят нефрэктомию (удаление органа).

После выписки из стационара пациент находится под наблюдением хирурга и уролога. Контрольные осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев. На каждом осмотре делают УЗИ почек и общий анализ мочи. Если после травмы развились осложнения - например, сужение мочеточника или стойкое повышение давления - пациент остаётся на учёте у уролога пожизненно.

Отдельного внимания заслуживает ситуация, когда травма почки происходит у человека с единственной функционирующей почкой. В таком случае любое повреждение несёт критическую угрозу - даже ушиб может привести к острой почечной недостаточности. Таким пациентам показана госпитализация в отделение интенсивной терапии, независимо от степени тяжести травмы. То же касается людей с хронической болезнью почек - их почечная ткань хуже восстанавливается, и риск осложнений выше.

Дети - ещё одна группа, где травма почки требует особого подхода. У детей почки менее защищены: нижние рёбра у них мягче, а мышцы поясницы слабее. При этом детская почечная ткань обладает высокой способностью к регенерации. Поэтому у детей чаще выбирают выжидательную тактику и стараются избегать операций, если нет прямых показаний. Контрольные обследования у детей проводят чаще - каждые 3 месяца в первый год после травмы.

Люди старше 60 лет тоже в зоне риска. С возрастом почечная ткань теряет эластичность, сосуды становятся более хрупкими. Даже при незначительном ударе может образоваться гематома, которая рассасывается дольше, чем у молодых. Кроме того, у пожилых часто есть сопутствующие заболевания - гипертония, атеросклероз, сахарный диабет - которые ухудшают кровоснабжение почки и замедляют восстановление.

При подозрении на травму почки важно не затягивать с визитом к врачу. Даже если после удара в поясницу чувствуете себя сносно, а моча кажется чистой - покажитесь хирургу. Микроскопическая гематурия (кровь, не видимая глазом) обнаруживается только в лаборатории. А пропущенный разрыв почки может дать о себе знать через несколько дней, когда начнётся воспаление или сформируется ложная аневризма сосуда.