T17.5 - Инородное тело в бронхе

Код T17.5 по Международной классификации болезней десятого пересмотра обозначает инородное тело в бронхе. Это ситуация, когда какой-то предмет - частица еды, мелкая деталь игрушки, монетка, косточка, семечко - попадает в просвет бронха и застревает там. Бронхи это ответвления трахеи, которые ведут к лёгким. Когда инородное тело оказывается в бронхе, оно частично или полностью перекрывает доступ воздуха к участку лёгочной ткани.

Этот код относится к главе S00-T98 - «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». В эту главу входят всевозможные повреждения тканей, переломы, ожоги, воздействие ядов и токсинов. Инородное тело в бронхе рассматривается как травматическое состояние, потому что оно возникает из-за внешнего воздействия - попадания постороннего предмета в дыхательные пути. Причём неважно, проглотил человек предмет случайно или намеренно - код присваивается в любом случае.

В медицинской документации код T17.5 используется для оформления больничных листов, направлений на госпитализацию, выписных эпикризов. Когда человек поступает в приёмный покой с подозрением на инородное тело в бронхах, врач фиксирует этот код в первичной документации. Если требуется оперативное вмешательство, код также указывается в протоколе операции и в истории болезни. В статистике здравоохранения этот код помогает отслеживать частоту таких случаев, возраст пациентов, сезонность и другие параметры.

Соседние рубрики из того же блока T17 включают T17.3 - Инородное тело в трахее и T17.0 - Инородное тело в носоглотке. Разница между этими кодами в том, на каком уровне дыхательных путей застрял предмет. Чем ниже расположено инородное тело, тем сложнее его достать и тем серьёзнее могут быть последствия. T17.9 - Инородное тело в дыхательных путях неуточнённой части ставят, когда точное местонахождение предмета определить не удалось - например, если нет возможности провести полное обследование.

Кто чаще всего сталкивается с инородным телом в бронхе

Дети до трёх лет - основная группа риска. И это не случайно. Маленькие дети всё тянут в рот - так они познают мир. У них ещё не сформирован навык безопасного глотания, а зубы не до конца прорезались, чтобы хорошо пережёвывать пищу. Ребёнок может вдохнуть кусочек яблока, виноградину, орешек, мелкую деталь от конструктора. Причём происходит это часто на глазах у родителей, но настолько быстро, что взрослые просто не успевают среагировать.

Пожилые люди с нарушением глотания - вторая большая группа. С возрастом снижается чувствительность слизистой глотки, ослабевают мышцы, участвующие в глотании. Человек может просто не заметить, как кусочек пищи попал «не в то горло». Особенно это касается людей с неврологическими заболеваниями - после инсульта, при болезни Паркинсона, при деменции. У них риск аспирации (попадания пищи в дыхательные пути) повышен в разы.

Взрослые с определёнными привычками тоже в зоне риска. Привычка держать во рту мелкие предметы - гвозди, шурупы, иголки, колпачки от ручек - может сыграть злую шутку. Стоматологи часто сталкиваются с ситуациями, когда пациент вдохнул коронку зуба или осколок пломбы. Люди, которые едят на бегу, разговаривают во время еды, смеются с набитым ртом - тоже в группе риска. Механизм простой: вдох во время глотания открывает путь в трахею, и еда летит не в пищевод, а в бронхи.

Какие предметы чаще всего находят в бронхах

У детей это орехи, семечки, кусочки моркови и яблок, попкорн, мелкие детали игрушек, бусины, монетки. У взрослых - кусочки мяса, рыбьи кости, зубные протезы, фрагменты медицинских инструментов (редко, но бывает). У пожилых - плохо пережёванная пища, таблетки в оболочке, которые случайно попали в дыхательные пути. Есть даже случаи, когда в бронхах находили колпачки от ручек, батарейки-таблетки, иголки и кусочки стекла.

Характер предмета определяет, как быстро разовьются осложнения. Органические предметы (орехи, семечки, кусочки пищи) быстро набухают, разлагаются и вызывают воспаление. Металлические и пластиковые предметы могут находиться в бронхе долгое время, не вызывая острых симптомов, но постепенно приводя к хроническому воспалению и рубцеванию ткани.

Почему дети страдают чаще взрослых

Анатомия детских дыхательных путей имеет свои особенности. Просвет бронхов у ребёнка уже, чем у взрослого. То, что взрослый просто откашляет, у ребёнка может застрять намертво. Кашлевой рефлекс у детей до трёх лет развит слабее - они не могут эффективно откашлять инородное тело. Добавьте сюда нескоординированность глотания и дыхания, которая у маленьких детей ещё не до конца сформирована. Получается гремучая смесь факторов риска.

Пик обращений с инородными телами в бронхах у детей приходится на возраст от одного года до двух лет. Именно в этот период ребёнок начинает активно исследовать мир ртом, а родители ещё не успевают научить его безопасному поведению. Орехи и семечки - лидеры среди извлекаемых предметов. Поэтому педиатры не устают повторять: не давайте детям до пяти лет орехи, семечки, твёрдые конфеты, виноград целиком, сосиски и другие продукты, которые ребёнок может вдохнуть.

Диагностика инородного тела в бронхе: что делает хирург

При подозрении на инородное тело в бронхе хирург или пульмонолог начинает с опроса. Врач спрашивает, когда и при каких обстоятельствах всё случилось, что именно мог вдохнуть человек, были ли подобные эпизоды раньше. Если пациент - маленький ребёнок, опрашивают родителей. Важно вспомнить любые детали: что ел ребёнок, с чем играл, был ли внезапный приступ кашля, синели ли губы.

После опроса врач проводит аускультацию - слушает лёгкие стетоскопом. При инородном теле в бронхе дыхание с одной стороны может быть ослабленным или вообще не прослушиваться. Может быть слышен свист или хрипы на вдохе или выдохе. Но на этом этапе диагноз ещё не окончательный - нужны инструментальные методы.

Рентгенография грудной клетки

Первый и самый доступный метод диагностики. Рентген делают в двух проекциях - прямой и боковой. Если предмет металлический или плотный (монетка, батарейка, косточка), он будет виден на снимке. Но есть нюанс: многие предметы - кусочки пищи, пластик, дерево - на рентгене не видны. Они пропускают лучи так же, как и окружающие ткани. Поэтому нормальный рентген не исключает инородного тела в бронхе.

Косвенные признаки на рентгене могут подсказать врачу, что проблема есть. Например, участок лёгкого за местом закупорки может выглядеть более тёмным (ателектаз - спадение лёгочной ткани) или, наоборот, более светлым (эмфизема - перераздувание из-за клапанного механизма, когда воздух входит, но не выходит). Опытный рентгенолог или хирург заметит эти изменения и заподозрит инородное тело.

Бронхоскопия

Это золотой стандарт диагностики и одновременно метод удаления инородного тела. Бронхоскоп - это тонкая гибкая трубка с камерой на конце, которую вводят через нос или рот в трахею и бронхи. Процедуру делают под местной анестезией или под наркозом - в зависимости от возраста пациента, его состояния и сложности случая. У детей бронхоскопию почти всегда проводят под общим наркозом.

Через бронхоскоп врач видит инородное тело, оценивает его размер, форму, положение, состояние окружающей слизистой. Специальными щипцами, которые проходят через канал бронхоскопа, предмет захватывают и извлекают. В большинстве случаев удаётся достать инородное тело именно так, без открытой операции. После извобращения к врачу врач осматривает бронхи снова - проверяет, нет ли других предметов, оценивает повреждения слизистой.

Компьютерная томография

КТ назначают в сложных случаях - когда рентген ничего не показал, а симптомы сохраняются, или когда есть подозрение на осложнения. Компьютерная томография даёт послойное изображение грудной клетки и позволяет увидеть даже мелкие предметы, которые не видны на обычном рентгене. КТ также помогает оценить состояние лёгочной ткани вокруг инородного тела - есть ли воспаление, абсцесс, рубцовые изменения.

Подготовка к КТ минимальная: нужно снять все металлические предметы (серьги, цепочки, часы), надеть удобную одежду без металлических застёжек. Само исследование занимает несколько минут, доза облучения при современном оборудовании невысокая. Детям КТ делают по строгим показаниям, когда польза от диагностики превышает потенциальный риск.

Путь пациента: от первых симптомов до выписки

Всё начинается с острого эпизода. Человек - чаще ребёнок - во время еды или игры внезапно начинает кашлять, задыхаться, синеть. Родственники в панике. Кто-то пытается постучать по спине, кто-то суёт пальцы в рот. Правильные действия на этом этапе: если человек кашляет - не мешать ему, кашель самый эффективный способ удалить инородное тело. Если кашель неэффективный и человек синеет - вызывать скорую и начинать приём Геймлиха (у детей до года - специальный приём с похлопыванием по спине и надавливанием на грудную клетку).

Скорая помощь доставляет пациента в приёмный покой хирургического или отоларингологического отделения. Врач осматривает, слушает лёгкие, назначает рентген. Если диагноз подтверждается или подозрение остаётся высоким, пациента госпитализируют. Операционная готовится к бронхоскопии.

Сама бронхоскопия длится от 15 минут до часа - в зависимости от сложности. После процедуры пациента переводят в палату, где он находится под наблюдением медперсонала. Если всё прошло гладко, без осложнений, и инородное тело удалено полностью, выписка возможна через 1-3 дня. Врач назначает контрольный осмотр через некоторое время, чтобы убедиться, что нет отдалённых последствий.

Бывают ситуации, когда инородное тело не удаётся извлечь через бронхоскоп. Например, если оно слишком большое, вросло в стенку бронха или находится в труднодоступном месте. В таких случаях торакоскопия или торакотомия - операция с вскрытием грудной клетки. Это более серьёзное вмешательство, которое требует более длительного восстановления в стационаре.

Что делать, если диагноз поставили не сразу

Иногда инородное тело в бронхе не даёт ярких симптомов в первые часы. Человек откашлялся, успокоился, и все думают, что проблема решена. Но через несколько дней или недель появляется кашель, температура, слабость. Врачи могут подумать на пневмонию или бронхит и назначить антибиотики. Они могут временно помочь, но потом симптомы возвращаются. Такое бывает, когда инородное тело не диагностировали вовремя.

В этой ситуации ключевую роль играет настойчивость пациента или его родителей. Если кашель не проходит, а стандартное «обращение к врачу» не помогает, нужно настаивать на дополнительном обследовании. Рентген, а если нужно - КТ и бронхоскопия. Хроническое инородное тело в бронхе может привести к необратимым изменениям в лёгком - бронхоэктазам, абсцессу лёгкого, пневмосклерозу. Поэтому лучше перестраховаться и проверить, чем потом бороться с последствиями.

Как отличить инородное тело в бронхе от других заболеваний

Симптомы инородного тела в бронхе могут напоминать другие состояния. Острый приступ кашля и удушья бывает при аллергии, отёке Квинке, ложном крупе у детей, бронхиальной астме. Разница в том, что при инородном теле симптомы возникают внезапно, во время еды или игры с мелкими предметами, и нет связи с аллергенами или инфекцией. При астме приступы обычно повторяются, есть реакция на триггеры, и человек знает о своём диагнозе.

Затяжной кашель после перенесённой простуды могут спутать с инородным телом, которое не даёт о себе знать остро. Но при обычном бронхите кашель постепенно уменьшается, а при инородном теле он может то усиливаться, то затихать, но полностью не проходит. Температура при инородном теле может быть нормальной или слегка повышенной, если нет воспаления. При пневмонии температура обычно высокая и держится постоянно.

Кровохарканье - тревожный симптом, который бывает и при туберкулёзе, и при раке лёгкого, и при травме бронха инородным телом. Разобраться может только врач после полноценного обследования. Поэтому при любом подозрении на инородное тело в дыхательных путях лучше сразу обратиться к хирургу или пульмонологу, а не гадать и не ждать, пока «само пройдёт».

Инородное тело в бронхе - это состояние, которое требует быстрой реакции и правильной диагностики. Если действовать вовремя, в большинстве случаев всё заканчивается благополучно. Главное - не паниковать, вызвать скорую и довериться врачам. А ещё лучше - не допускать ситуаций, когда мелкие предметы и еда могут попасть в дыхательные пути. Особенно это касается детей: орехи, семечки, мелкие игрушки, монетки должны быть под контролем взрослых. Один раз увидеть, как ребёнку делают бронхоскопию, - и желание давать ему орехи до пяти лет пропадает навсегда.